什么是医疗补助计费？

医疗补助计费是医疗计费软件中的一种支付结构，它结合了特定服务的预设基本费率和超出基本费率的费用的补充费率。美国医疗保健系统使用 Medicaid 计费来审查和解决来自医疗保健提供者的 Medicaid 索赔。Medicaid 法规要求此类医疗服务、用品或护理的付款要求在服务之日起 90 天内提出。 

什么是医疗补助计费？

用于计费的 Medicaid 计划类型

医疗补助计划下的管理式护理安排可分为三类：

1.综合风险合同：综合风险合同为参保人提供选择住院医院服务以及以下一项或至少三项的选项：

• 医师
• 实验室和 X 射线
• 护理设施
• 家庭计划
• 农村卫生所
• 门诊医院
• 家庭保健服务
• 联邦合格的健康中心
• 早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT)

各州可以排除某些福利或通过单独支付服务费用的按服务收费 (FFS) 或有限福利计划提供其中一些服务。根据该计划，无论受益人是否使用这些服务，州政府都会按月向管理式医疗机构 (MCO) 支付人头费。

2.初级保健病例管理 (PCCM)： PCCM 计划为每位登记者分配指定的初级保健提供者 (PCP)。PCP 每月收取病例管理费，用于护理管理和协调。该计划在 FFS 的基础上向个人提供者付款。在 PCCM 计划中，州有权选择医疗保健提供者的类型作为 PCP。

3.有限福利计划：有限福利计划为特定子人群提供福利子集或提供服务。这样的计划可以包括预付费门诊健康计划 (PAHP) 和预付费住院健康计划 (PIHP)。这些计划按人头支付。FFS 和管理式医疗参保者都有资格享受有限福利计划的福利。

谁有资格获得医疗补助？

Medicaid 受益人必须居住在他们接受 Medicaid 服务的州。Medicaid 仅适用于美国居民或合法永久居民。一些受年龄、怀孕或育儿状况限制的群体也可能符合条件。

以下是个人必须满足的标准才能获得 Medicaid 福利：

• 根据修改后的调整后总收入 (MAGI) 方法，应具有财务资格
• 必须满足非财务标准，例如公民身份或永久居留身份

医疗补助福利

各州可以在一般联邦指导方针范围内自由创建医疗补助计划。这就是服务的类型、持续时间、数量和范围各不相同的原因。无论如何，所有州都提供某些强制性福利，包括医生、住院病人、门诊病人、家庭健康、实验室、X 射线和其他类似服务。它们可能涵盖可选福利，包括病例管理、物理治疗、处方药和职业治疗。

医疗补助法案如何获得资金？

虽然美国卫生与公众服务部 (HHS) 管理 Medicaid 计划，但 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 制定计划要求并确保遵守联邦指导方针。参与 Medicaid 计划的州必须遵守 CMS 的服务质量和资格标准。

许多州将医疗补助计划与儿童保险计划相结合。一些州在私人健康保险公司的帮助下管理医疗补助计划。在这种情况下，健康维护组织 (HMO) 提供服务，而不是州医疗补助部门商定的费率。

医疗补助计费代码

由美国医学协会 (AMA) 开发的现行程序术语 (CPT®)是一组医疗代码，医生、医院和门诊机构使用这些代码就所执行的服务和程序进行索赔。

这些 Medicaid 账单代码是通用的，这意味着医疗保险公司、机构、研究人员和其他各方可以轻松理解它们。这些代码不仅对于索赔处理至关重要，而且在医疗保健利用研究和文档中也发挥着关键作用。

以下是医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 和 CPT 代码，用于根据针对 Medicaid 服务的国家正确行动倡议政策手册提供的服务。

• 96360-96379 和 C8957：非化疗药物的水合作用和治疗性或诊断性注射和输液
• 96401-96549：化疗或其他复杂药物或生物制剂的给药
• 96360、96365、96374、96409 和 96413：初始服务
• 96360-96368、96374-96379、96409-96417：静脉输液、注射或化疗给药
• 96360-96379：除抗肿瘤药外的药物和液体给药
• 96360-96379、96401-96425 和 96521-96523：供医生在医生办公室提供服务时使用
• 96360-96377：用于医院门诊设施的药物管理服务
• 96401-96425：用于医院门诊设施的化疗管理服务
• 96522：重新填充和维护用于全身给药的植入式泵或储液罐
• 90460-90461 或 90471-90474：免疫接种
• 96361, 96366：每增加一小时的静脉补液和静脉输液分别用于治疗、预防或诊断
• 90791、90792：精神科诊断和治疗服务
• 95860-95872：用于肌电图 (EMG)，用于诊断或随访器质性肌肉功能障碍
• 90935、90937、90945、90947、G0491 和 G0492：与透析程序和肾衰竭相关的评估和管理 (E&M) 服务
• 43753-43757 和 91000-91299：胃肠病学程序
• 92002-92014：普通眼科服务
• 92230 和 92235：荧光素血管镜检查和血管造影
• 67005-67229：后段眼科手术程序
• 92552-92557、92561-92588 和 92597：用于使用校准电子设备的耳鼻喉科服务
• 92507、92508 或 92526：语言病理学
• 92950：无其他机电服务的心肺复苏术
• 99291 和 99292：重症监护 E&M 服务
• 99354-99357：延长机电服务
• 94375：标准肺活量测定（休息和运动）研究
• 94621：心肺运动测试
• 94060：支气管扩张反应，94010 中的肺活量测定，支气管扩张剂给药前和给药后
• 95004 或 95024：经皮或皮内（皮内）单次测试
• 95017、95018 或 95027：顺序和增量测试
• 95052：照片补丁测试
• 95700-95726：连续脑电图监测服务，除了在睡眠测试或多导睡眠图期间提供的服务
• 95940：用于持续术中神经生理学监测以及一对一监测
• 95941：用于远程连续术中神经生理监测
• 96116 和 96121：神经行为状态检查，不适用于小型精神状态检查
• 90791、90792：精神科诊断面试考试
• 96136-96146：心理/神经心理学测试
• 96130-96133：心理/神经心理评估服务
• 97165-97168：职业治疗评估/重新评估
• 97755：一对一辅助技术评估
• 97760：矫形器管理和培训
• 97802-97804：医学营养疗法
• 97112、97124 和 97140：物理医学和康复服务
• 99202-99499：评估与管理 ​​(E&M) 服务

Medicaid 索赔的服务地点代码

根据医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)的说法，医疗补助服务提供者需要指定报销服务代码。这些代码帮助机构识别提供服务的地点。以下是 Medicaid 账单索赔的服务代码地点：

• 01：药房
• 02：在患者家中以外的任何地方提供远程医疗
• 03：学校
• 04：无家可归者收容所
• 05：印度卫生服务独立设施
• 06：基于印度医疗服务提供者的设施
• 07：部落 638 独立设施
• 08： Tribal 638 基于提供商的设施
• 09：监狱/惩教所
• 10：在患者家中提供远程医疗
• 11：办公室
• 12：首页
• 13：辅助生活设施
• 14：团体之家
• 15：移动单元
• 16：临时住宿
• 17：步入式零售健康诊所
• 18:工作地点-工作地点
• 19：校外门诊医院
• 20：紧急护理设施
• 21：住院医院
• 22：校内-门诊医院
• 23：急诊室——医院
• 24：门诊手术中心
• 25：分娩中心
• 26：军事治疗设施
• 27-30：未分配
• 31：专业护理机构
• 32：护理设施
• 33：监护设施
• 34：临终关怀
• 35-40：未分配
• 41：救护车 - 陆地
• 42：救护车——空气或水
• 43-48：未分配
• 49：独立诊所
• 50：联邦合格的健康中心
• 51：住院精神病院
• 52：精神病院——部分住院
• 53：社区心理健康中心
• 54：中级护理机构或智障人士
• 55：住宅药物滥用治疗设施
• 56：精神科住院治疗中心
• 57：非住宅药物滥用治疗设施
• 58：非住宅类阿片类药物治疗设施
• 59：未分配
• 60：大众免疫中心
• 61：综合住院康复设施
• 62：综合门诊康复设施
• 63-64：未分配
• 65：终末期肾病治疗设施
• 66-70：未分配
• 71：公共卫生诊所
• 72：农村卫生所
• 73-80：未分配
• 81：独立实验室
• 82-98：未分配
• 99：其他服务场所

医疗补助计费指南

医疗补助计费报销政策要求医疗保健服务提供者遵循某些指示。这些说明因州而异，但遵循以下标准协议：

• 验证受益人的 Medicaid 资格
• 使用正确的受益人 Medicaid ID 和 Medicaid 账单代码准备索赔
• 通过批量供应商或门户网站提交索赔
  向第三方运营商收费（如果适用）
• 在汇款通知 (RA) 上查找已付款、被拒绝或暂停的索赔
• 遵守处理拒绝或暂停索赔的州法规

医疗补助与医疗保险

Medicaid 和 Medicare 都是由美国政府赞助的健康保险计划。它们旨在帮助美国公民支付医疗保健和相关费用。它们之间的主要区别在于，前者服务于不分年龄的低收入人群，而后者则支持 65 岁及以上的人、具有某些残疾的成年人和终末期肾病 (ESRD)。来自贫困线以上家庭的孩子没有资格获得医疗补助，并通过儿童健康保险计划 (CHIP) 承保。

Medicaid 为低收入成人、孕妇和儿童提供全面的医疗保健保险。资格标准因州而异，但总体而言，Medicare 包括医院保险、医疗保险、Medicare Advantage (MA) 和处方药福利。