小雨伞保险×南开大学 | 互联网健康险保障指数测算报告①

编者按：本报告来自小雨伞保险平台，由小雨伞保险及南开大学联合制作，36氪经授权转载。

以下为《互联网健康险保障指数测算报告》序言及第一章，核心观点如下：

• 现阶段我国基本医疗保险体系主要由职工医保和城乡居民医保两项制度构成，基本实现基本医疗保险全民覆盖目标。

• 微观数据库得到的基本医保参保率、报销比例普遍低于宏观数字，其中参保率大约低于宏观数字5个百分点，实际报销比例大约为50%，说明我国基本医保制度在取得巨大成就的同时也存在着断保、漏保和保障水平不足等问题。

• 我国医疗卫生总费用的结构分析数据显示，我国基本医疗保障水平逐步提高，个人自费比重逐年下降，但大病人群仍然面临较为沉重的负担。

序言 小雨伞保险携手南开大学发布互联网健康险保障指数

我国互联网健康险现状

随着居民收入的提升和消费升级，我国民众对于健康保障的意识更强，需求也随之提高，近三年来中国健康保险市场快速发展。2018年互联网健康保险业务持续高速增长，累计实现规模保费收入122.9亿元，同比增长108.3%，在互联网人身保险中的比重突破10.3%，呈现出爆发增长的态势。2019上半年，健康险业务原保险保费收入3976亿元，同比大幅增长32%。2019年健康险保费市场预测目标在8,000亿-9,000亿左右，至2022年可达11,500亿的规模，由此可见，互联网健康险体量大，发展前景广阔。另外，互联网的发展改变了信息触达和民众生活的方式，使交流沟通变得低成本、高便捷，也使得互联网成为全新的保险销售渠道，以其独有的特点受到保险公司和消费者的青睐。

小雨伞保险与南开大学合作背景

小雨伞保险创立于2015年，是银保监会批准的全国性保险经纪公司。小雨伞保险致力于解决客户无法找到合适的保险产品、保险费用偏高和购买的过程不透明等问题，做一个简单、透明、高性价比的互联网保险平台。小雨伞保险以专属定制的方式为用户提供优质的保险产品，平台已累计服务十万用户的理赔需求，累计完成1.86亿元的理赔金，并已获得红杉资本、经纬中国、天士力资本、信天创投等国内顶级投资机构投资，与中国平安、中国人寿、中国人保、等80多家保险公司达成战略合作，服务超1300万用户。

南开大学于1984年设立保险学专业，是我国改革开放后在高等院校中首批设立的保险学专业之一。 南开卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授在我国保险业恢复初期便加入中国保险业，是国内较早期研究保险的学者之一。2019年，受国家医保局待遇司和中国医疗保险研究会的委托， 南开卫生经济与医疗保障研究中心承担“规范大病保险委托商保承办研究”课题的研究工作，同年8月，朱铭来教授应邀参加国家医保局“大病保险重点任务落实调研座谈会”，听取国内主要商保承办机构对完善大病保险制度和规范经办服务的意见建议。

小雨伞保险与南开大学的此次合作成功，主要因其目标一致，愿景相同，都为守护每个人的幸福而努力。商业保险是基本医疗保险的补充，对提高我国全体国民医疗保障有重要意义，小雨伞保险携手南开大学建立互联网健康险保障指数实验室，旨在利用大数据和科学技术分析并探究我国互联网健康险的市场发展模式，特别是互联网健康险对提升个人和家庭健康保障水平的作用，为互联网健康险行业发展提供理论和技术支持。

朱铭来教授表示：健康保险的发展需要把握高质量发展这个总纲，建立客户的健康大数据，建立全方位的风险管理服务,深入地融入新的科学技术,通过创新驱动和科技赋能使中国的保险业全面向智能化、高质量方向发展，更好的服务于国家经济、社会和民生保障各领域发展。“

小雨伞保险联合南开大学发布中国互联网健康险保障指数

1月17日，由小雨伞保险与南开大学联合举办的“中国互联网健康险保障指数发布会”在深圳举行。小雨伞保险董事长徐瀚与CEO光耀，深圳市福田引导基金投资有限公司监事长李奇林，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院教授、博士生导师朱铭来，叶檀财经创始人叶檀，分子实验室创始人刘扬，毕马威金融服务业审计合伙人奚霞，法国再保险中国寿险市场部总经理李用虎，国华人寿保险股份有限公司总经理助理、华瑞保险销售公司副董事长赵岩等多位金融、保险领域的领导出席会议，共同恭贺中国互联网健康险保障指数正式发布。

本报告从我国基本医疗保障体系的现状出发，明确发展不足、测算保障缺口，进而分析当前商业健康保险市场情况，通过构建互联网健康险保障指数指标体系，量化评估保障水平。

我国互联网健康险发展迎来关键期，但仍有不足，本报告用数据支撑分析，希望对我国互联网健康险发展具有一定的理论和指导意义，在行业发展、创新和变革方面有一定的推动作用，让我国互联网健康险呈现积极态势发展下去。

随着居民收入的提升和消费升级，我国民众对于健康保障的意识更强，需求也随之提高，近三年来中国健康保险市场快速发展。同时，互联网成为全新的保险销售渠道，以其低成本、高便捷的特点受到保险公司和消费者的青睐。商业保险是基本医疗保险的补充，对提高我国全体国民医疗保障有重要意义。

中国互联网健康险保障指数发布会

第一章 我国医疗保障水平现状分析

第一节 基本医疗保险保障情况

基本医疗保险制度是我国多层次医疗保障体系的主体与核心，其覆盖人口最多、影响范围最广、制度建设最为健全。1998年开始，我国先后建立起城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”）、新型农村合作医疗（简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险（简称“城镇居民医保”）构成的基本医疗保险制度体系，并于2010年实现基本医疗保险制度的全民覆盖。为进一步缩小城乡之间医疗保险待遇差距，提升我国基本医疗保险制度公平性，2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《整合意见》），要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度（简称“居民医保”）。截至2018年10月，全国31个省、直辖市和自治区均出台整合方案，并陆续实质性推动城乡居民医保整合。因此，现阶段我国基本医疗保险体系主要由职工医保和城乡居民医保两项制度构成。

一、基本医疗保险参保情况

2018年末，全国基本医疗保险参保人数达13.4亿。其中，职工医保3.17亿人，居民医保8.97亿人，新农合1.3亿人。相比2009年，职工医保增加0.98亿人，增长44.75%，年均增长4.19%。2009年与2018年三项医保制度参保对比见图1-1，2009年至2018年全国基本医疗保险总体参保见图1-2。

图1-1 2009年与2018年三项基本医保制度参保情况对比

图1-2 2009-2017年全国基本医疗保险总体保参保情况

从图1-2可以看出，2011年开始，我国基本医疗保险总体参保率超过95%，基本实现基本医疗保险全民覆盖目标。但同时可以发现，由于职工医保、居民医保和新农合三个项目相对独立运行和封闭管理，在人口跨统筹区流动时会存在一定程度的重复参保情况。再加上三项基本医保制度可能存在统计误差等综合因素作用下，导致出现2013年度总体参保率超过100%的情形。随着居民医保与新农合两项制度整合试点工作的开展，尤其是2016年《整合意见》的出台，重复参保情况得到有效改善，2015年开始总体参保率略有下降，但仍然持续稳定在95%以上。

二、医疗保险待遇

（一）职工医保待遇

1．享受待遇人次

2018年，职工基本医疗保险享受待遇人次为19.8亿人次，其中，享受普通门急诊待遇17.1亿人次，享受门诊大病待遇2.1亿人次，享受住院待遇6000万人次。

图1-3 2009-2018年职工医保享受待遇总人次数

图1-4 2009-2018年职工医保门急诊、门诊大病及住院受益人次数

2．医保基金支付比例

2018年，职工基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例为81.6%，实际住院支付比例为71.8%。

图1-5 2009-2018年职工医保政策范围内和实际住院费用支付比例

（二）居民医保待遇

1．享受待遇人次

2018年，居民医保享受待遇16.2亿人次，享受待遇人数13640万人，占参保人数的15.2%，人均门诊就诊1.7次，普通门急诊128913万人次，门诊大病8106万人次，住院12272万人次。

图1-6 2009-2018年居民医保享受待遇人次

2．支付比例

2018年，居民医保政策范围内住院费用基金支付比例为65.6%，实际住院费用支付比例为56.1%。由此可见，基本医疗保险制度保障力度仍然有限，参保者罹患大病后仍有一部分费用需要承担。

图1-7 2009-2018年居民医保支付比例

三、微观数据验证

由于职工政策范围内实际报销的数据只含住院费用，不含门诊等其他医疗服务费用，故政府公布的数据存在一定偏差。为进一步核实我国基本医疗保险保障情况，我们借助中国健康与营养调查（CHNS）、中国家庭追踪调查（CFPS）、中国家庭收入项目调查（CHIP）、中国劳动力动态调查（CLDS）、中国健康与养老追踪调查（CHARLS）、中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）和中国家庭金融调查（CHFS）等数据库，从微观角度对覆盖率、保障水平等基本医保保障情况进行验证。微观数据库中英文名称及英文简称对应情况见表1-1所示。

（一）覆盖率

从基本医保覆盖率来看，微观数据库数据显示，进入本世纪以来，基本医保覆盖率稳步提升，尤其是新一轮医改开始后，基本医保覆盖率达到较高水平。例如，2009年CHNS调查对象参保率就达到86.4%，2013年CHARLS 调查对象参保率达到91.8%，2014年CLDS调查对象参保率到达90.2%等，基本与宏观数据结果一致。不过需要指出的是，从全国流动人口动态监测数据来看，流动人口（其中主要为农民工，雇主缴纳即意味着参加的是职工基本医保）参保率偏低，在12%-17.6%之间（2009-2014年数据）。从宏观数据来看，（见图1-8）同样可以发现，一直以来农民工参保率普遍偏低（跨统筹区流动农民工），比流动人口（雇主投保）参保率略高（见表1-2）。农民工参保率之所以偏低，一方面是因为农民工主要是属地化参保，即主要参加户籍所在地的新农合；另一方面在落实农民工参加流入地基本医保方面还存在一定制度性障碍，比如制度分割可能造成重复参保，或农民工不能与流入地人口享受同样保障待遇等。因此，农民工或流动人口基本医保需要给予一定重视。

表1-1微观数据库基本信息表

表1-2流动人口（雇主投保）与农民工参保率对比

图1-8 2009-2018年我国农民工参保情况

（二）报销比例

从报销比例来看，微观数据显示基本医保住院报销比例逐渐增加，但是部分微观数据显示报销比例偏低，例如，2014年全国流动人口动态监测数据显示，流动人口最近一次住院报销比例仅为26.6%，CHARLS 2011年、2013年和2015年报销比例分别为39%、48%和46%，CLDS2012年和2014年数据中报销比例分别为32.2%和43.1%，普遍低于政府公布的报销数字。

综上可见，我国基本医疗保险制度从无到有，逐步发展，已经实现了全面覆盖，人民群众看病就医有了根本性的改善。但是，当前我国基本医疗保险制度建设还存在着比较突出问题：一是尚有部分人群没有参保，其中私营企业、小微企业参加城镇职工各项保险的比率偏低；二是社会保险关系转移接续还不够顺畅，适应流动性不够；三是待遇差距较大，公平性有待提高；四是基金难以保值增值；五是基本医保保障水平有限。统计显示，目前国内居民个人的医疗负担较重、保障需求缺口巨大，重特大疾病患者的因病致贫、因病返贫问题仍然突出。因此，提高全民医疗保障水平、完善多层级医疗保障体系，降低罹患大病医疗风险的任务迫在眉睫。

第二节 卫生总费用结构中的医疗保障

一、卫生总费用及其结构

2017年全国卫生总费用达51598.8亿元，比上年度增加6253.4亿元，增长13.5%；相比2009年度，全国卫生总费用增加35056.4亿元，年平均增幅为14.7%。近年来，我国全国医疗卫生总费用逐年增长。详见图1-22。2017年全国卫生总费用占GDP比重为6.4%，比上年度增加0.13个百分点；相比2009年度增长1.34个百分点。我国卫生总费用占GDP比重也呈逐年增长趋势。见图1-10。

图1-9 2009-2017年我国卫生总费用及增长情况

图1-10 2010年和2017年我国卫生总费用占GDP比重

2017年全国卫生总费用中，政府卫生支出15205.87亿元，占当年度卫生总费用28.91%，比上年度增加1295.6亿元，减少2.2%，占卫生总费用比重减少1.1个百分点；相比2009年，政府卫生支出增加10389.6亿元，年平均增长10.09%，占卫生总费用比重增加1.45百分点。

2017年度，社会卫生支出22258.81亿元，占当年度卫生总费用42.32%，比2016年增加3162.1亿元，增长0.9%，占卫生总费用比重增加1.1个百分点；相比2009年，社会卫生支出增加16104.3亿元，年平均增幅达到12.78%，占卫生总费用比重增加7.24个百分点。

2017年度，个人现金卫生支出15133.6亿元，占当年度卫生总费用的28.77%，比2016年增加1795.7亿元，增长2.2%，占卫生总费用比重维持不变；相比2009年，个人卫生支出增加8562.4亿元，年平均增长3.36%，占卫生总费用比重减少8.7个百分点。2009年和2017年我国卫生总费用结构变化比较见图1-11和图1-12。

图1-11 2009年和2017年我国卫生总费用结构

2009年至2017年度，个人卫生支出逐年降低，2017年比2010年降低6.52个百分点，个人医疗费用负担有所降低。

图1-12 2009-2017年我国卫生总费用构成变化

二、相关指标比较

（一）GDP、卫生总费用和医院医疗收入增速比较

2017年，GDP总量为824828.4亿元，较上年度增加84229.7亿元，增长11.4%，比2009年增加476329.9亿元，年平均增长12.33%。2009-2017年，卫生总费用平均增长率为17.12%，医院医疗收入年平均增幅达到19.08%，总体上高于GDP平均增速和卫生总费用平均增速。具体见图1-13所示。

图1-13 2009-2017年GDP、卫生总费用和医院医疗收入增速比较

（二）基本医保基金支出占医院医疗收入比重

2017年度，全国医院医疗收入25570亿元，基本医疗保险基金支出15176亿元，基本医保基金支出占医院医疗收入的59.35%；2009年，医院医疗收入7871亿元，基本医保基金支出3720亿元，基本医保基金支出占医院医疗收入的47.26%。2017年基本医保基金支出占医院医疗收入比重比2009年增长12.09个百分点。基本医保已成为医疗服务主要购买主体。详见图1-14所示。

图1-14 2009-2017基本医保基金支出占医院医疗收入比重

（三）社会保障卫生支出占卫生总费用比重

2017年度，中国卫生总费用为52598.9亿元，按照国际分类标准，其中社会保障卫生支出为20307.6亿元，社会保障支出占卫生总费用的38.6%，比2016年提高0.6个百分点。2009年度，卫生总费用17541.9亿元，社会保障卫生支出5957.63亿元，社会保障支出占卫生总费用34.0%；2017年比2009年占比提高4.6个百分点。见图1-15。

图1-15 2009-2017社会保障卫生支出占卫生总费用比重

注：卫生总费用，是指一个国家或地区在一定时期内，为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总额，按来源法核算。