创投观察 | 透析带病投保模式，健康险赛道涌现新机遇

本文是创投观察系列的第176篇

分享人：普华资本董事 李杨

编辑：梦想家菜菜

依据中国保险行业协会《2018商业健康险行业分析报告》，国内健康险发展与发达国家短期医疗保险为主的结构相比，还有较大差距。

但与此同时，企业也遇到了前所未有的利好条件，迎来了大数据的爆发。药品和器械行业经历了前所未有的变革，谁能将多方痛点解决，设计出契合患者需求的产品，谁就可以快速将带病人群的商保做起来。

如何触达用户？看好带病投保模式

从2014开始，我和同事看了很多互联网新贵以及老牌保险企业，感觉明明想象空间巨大，却难以分到一杯羹？当时我自问两个问题：谁和健康险离的最近？怎么触达这些人？

依据中国保险行业协会《2018商业健康险行业分析报告》，2016年美国商业医疗保险总支出为1.12万亿美元，占国家卫生支出的34%，并覆盖美国67.5%的人口，渗透率极高。且其用户教育完成度高，一般采取先投保，后享受定点服务的模式，在经历多年发展后，以健康险公司作为支付方来主导医疗行为。

例如比较成熟的联合健康集团（UnitedHealthcare Group），同时结合健康保险公司OPTUMHealth、健康信息技术服务公司OPTUMInsight以及药品福利管理公司OPTUMRx，保险公司作为支付方式为客户提供产品，其余则作为管理方，打通后端服务，实现控费和良好的就医体验。

国内的健康险近五年平均增速虽然维持在37%左右，但17年净值仅4000亿元，结构上以长期险（重大疾病）为主，与发达国家短期医疗保险为主的结构相比，还有较大差距。

究其原因，第一国内健康险发展时间较短。撇开包装成健康险的寿险不谈，过去有些以团险为主的企业员工补充险，无杠杆、不核赔，虽美其名曰针对中国一亿白领，但保费覆盖不足，医疗服务不到，收效甚微。

其次在经验和数据局限之下，产品同质化也较为严重。比如，百万医疗保险概念一出，不仅用低门槛、高保额、广报销吸引了大批消费者，也吸引了大批玩家，像复星乐享一生，众安尊享e生、平安e生保、安联臻爱、太平医保无忧等，用户教育成本颇高。

除此之外，还有很多客观问题存在：

1、 保费支付占公立医院收入不足10%，私立医疗机构不足，合作空间小；

2、 政府关注“看病贵”VS商保关注盈利性，对政府可发挥作用小；

3、 教育及销售渠道与SKU不匹配；

4、 参与者多，流程复杂；

5、 触达性差，数据回流不足；

6、 健康险如同慢病，用户难以体验；

7、 销售体量小，与药企合作议价权低。

药械厂商+检测公司+保险企业

众所周知一个病人，一般要经历确诊、处方、治疗（购买药物/手术等）、复诊、恢复等几个阶段，在恢复前，部分病人会遭受并发症、复发风险、购药难等问题困扰。

这些不仅与医院、医生相关，更和病人所需的药品、医疗器械关联很深，还涉及辅助检测。

在哪个环节切入医疗保险？与药械厂家、检测服务所面临的挑战和机遇也息息相关。

这几年，药品和器械行业首先遭遇了前所未有的变化——全面降价及合规化销售。

2018年，抗癌药、专利药等17种药品价格受到影响，另外国家在部分副省级城市开展了国家药品集中采购，进一步降低药价，压缩了很多空间。

医院方面，科室药品/器械消耗与行政处罚已经挂钩。一刀切的合规化治理，逼着生产企业在推广上做更多创新，特别是新药推广，对各个品种的负责人来说，每年拨付给团队的市场/销售费用占销售额比例本来就是必须减少的，现在又面临操作空间的压缩。

这些变化都给药品和器械厂商带来从费用到产品销售数量上的巨大压力。

过去产品由医生到达患者是常态，医生对治疗环节有绝对掌控力。

现在生产企业需要考虑的是，在不断压缩的利润和操作空间下，如何持续建立患者对品牌的认知度和忠诚度，保障合理的转化率和复购率？是否要搭配新的患教概念，亦或新的产品？

虽然有以上那么多问题，但生产企业也遇到了前所未有的利好条件——迎来大数据爆发。

卫生部门对流调的重视程度增加，厂商有了更多低成本公开数据，他们自己手上掌握了大量临床数据，特别是第四期临床数据。

国家逐年大幅增加经费，厂家有了更多科研合作可能性，从而获得研究数据。单病种/细分的科室联盟/医联体不断出现，例如呼吸联盟，胸痛中心等，厂商通过跨区域合作不断得到更大的队列研究结论、统计报告。

在药企和器械厂商的困局里，还有一个不容忽视的角色——检测公司。

检测服务企业受重视趋势明显，首先，从技术平台的完善上，这些检测服务已然更加精准，比如从定性、半定量逐步过渡到高性价比+定量，使用者认可度不断提高。

其次，投资者在企业身上看到了快速铺量并实现资本运作的可能性，意图不断加码，单看分子诊断企业是如何成为二级市场强心剂。

药械厂家的痛点恰巧成为了检测企业的机会，借由心梗、心衰等检测服务，能平衡新医改对药和支架的销售额限制，而且背后是个体化/精准化诊疗概念，专家更感兴趣。

检测公司本身也面临销售压力，最严重的是同质化问题，像一些肿瘤靶向检测、突变位点本身是公开信息，检测手段和仪器试剂相对标准化（大多为PCR），企业必须在新产品开发和市场推广上不断加速加码。

如果服务本身没有CFDA认证作为门槛，例如消费基因和一些卖到体检机构的微生物检测，那更是一片鱼龙混杂的闹市，需砸大笔经费做消费者教育。

这些变革，反而为企业和保险服务嫁接了桥梁。

治疗型企业借助检测服务筛选出更精准的病人，同时将一部分销售额进行转移，而检测服务借助相关渠道，降低产品带来的额外消费成本，形成了一个更完善的治疗方案。

这个方案还带来了一定的金融对赌性质，例如方案的有效性，或者是否发生漏检而影响治疗等等，保险企业再结合这些设计出符合实际需求的产品，实现从前台、中台到后台都适应就医流程。

三个体系叠加，从过去对医生的触达，迭代为对病人的直接、长期患教。保险企业完全可以针对4亿的带病用户，提供场景化精准化的保险服务。

以无创产前（NIPT）产品为例，它作为辅助检测的一种，在唐氏综合征的判别上有参考价值，同时缺乏金标准能力，其风控和用户教育就可以用金融类产品完成。近期华大基因和泰康则合作了无创产前筛查险，互为背书，交换客群。

刚才提到的肿瘤靶向治疗服务也获得保险业界认可，一部分肿瘤患者在接受靶向检测服务，并且用特定品牌药物治疗仍无果后，能够获得“无效险”的赔付，这一点也与Car-T在美国的按疗效付费类似。

一个案例：健易保

最核心的问题出现了，药械厂商、检测公司、保险企业，这三者的话语体系差别巨大，体量稍大的企业内部管理体系也较为复杂，有没有一种平台能够将他们联系起来，极大程度上提高合作效率？

在2017年，我们尽调了很多从不同角度切入的医疗类保险公司，最后选择了健易保。

为什么看好它？首先，健易保的创新模式，多方联合巧妙地契合了参与者之间，相互需要又相互制衡的现状。

药企拥有保险企业需要的研究数据和带病人群，却也觊觎保险企业极大的存量会员，和更低成本的现金储备，检测服务机构虽然拥有撬开用户第一次付费的低成本产品，却无法脱离治疗方案而单独存在，保险企业看似庞大，但医疗服务体系毕竟复杂，是过去没有碰过的渠道，病人看似需要保险，其实更需要的是服务。

健易保提出一个新的价值点：一蹴而就去复制粘贴国外保险体系，是无法实现的。我们无法说服大量没有病症体验的人去买一个未来的心安，但可以曲线救国，让带病且深受医疗险照顾的人群，在药械、保险、检测企业帮助下做尝鲜者，去影响他们的朋友、家人，逆向的培养保险意识。

以一个病人的行为动线为例，一个冠心病患者本身有购买波立维的习惯，在线下药店的介绍下了解到健易保。他首次购药直接领取保险，店员录入患者信息，并且将信息与药店会员卡打通，复购时，患者出示会员卡，保险自动累加。保单信息、产品营销信息，还有后续申请理赔等，都可以直接在健易保APP/公号上完成。

在实际操作层面，团队将第一批产品支付方嫁接于药企和保险公司的市场费用上，对于药企，不管是新药上市、老药增量，都可以通过支付保险费用提高用药依从性。反过来，对于患者也是很好的激励作用。

同时，药企结合自己的实际数据，提供并发症险、复发险，为患者提供多重保障。

对患者而言，通过将商业保险精准引入医药销售，健易保可以帮助患者补充报销药品，避免了医疗费用高昂导致患者被迫放弃用药的情形。

更为关键的是，面对某些创新类高价值药物，患者还能通过健易保实现按疗效付费。

患者可以从最初的赠送补充型保险，逐步过渡到自费的覆盖更广更深的保险，从市场费用的转嫁支付，逐步转变为用户自主消费。

检测服务，不管是前端检测，还是复发监测等产品都可以结合其治疗方案，将适合的病人亚群摘出，起到客观评价治疗结果、精准化用药的作用，再通过金融对赌方式给病人提供多一重保障。

渠道上，比如连锁、线上渠道、未来的一些处方流转渠道等原本主要依靠采购量来控制上游定价，利润空间与市场SKU变化相关，波动大，现在可以结合增值性的金融产品和自身会员体系来获得新的利润增长。

药店的员工天然具备初步获取用户流量的优势，由健易保这样的平台型企业进行统一化培训。

起初我们也担心，对初创公司而言，与药企、保险公司的谈判时体量悬殊，凭什么他们要和你合作？

我们也确实看到越来越多的大型保险集团在线上业务中，加入了带病保险这个品类，还有一些过去从MDT或者院内服务切入的企业，突然开展了这类业务。

可喜的是，截至2018年11月，健易保已经与全国56家医药连锁合作，将带病人群保险产品推动到了全国的超过2万家零售药店。

这些药店成了健易保与保险公司开发的保险产品的“线下门店”、营业员则成为了“兼职保险代理人”。

健易保发展初期得到了合作药企的大力支持，分布在100多个城市的超过200名医药代表为这些药房营业员培训药品知识。

其次，健易保的团队我是非常认可的。他们大多做过医药销售、慢病管理甚至是保险产品设计，深谙行业之道，同时，对不断变化的客户需求极其敏感。我认为做保险的创业公司必须满足六个能力：

1、对医疗保险现状有清晰且深刻的理解；

2、了解医疗相关企业内部管理构造，特别是创新业务的合作方式；

3、对就医环节流程熟悉；

4、对新产品敏感；

5、极强的C端流量获取能力；

6、数据获取和精算能力。

最关键的是，在如此重连接和运营的行业，团队需要极强的应变能力。

可以说，健易保的良好发展，初步印证我们与团队对市场的分析，当然后面还有很长一段路要走。

这4亿用户，万亿市场，未来的机遇极大。很有可能通过带病人群，再逐步扩展到更广阔的市场，逐步从B端找到患者，提供保费，过渡到是患者主动购买。

经常有人问我，这个行业新的机会在哪里？我认为接下来，随着信息化、监管、数据支持三个层面的提升，大量医疗保险服务企业可以在创新性销售触达、服务补充和费率精算等方面提供支持。

从信息化角度来看，国家通过建立医疗大数据中心，合理监管互联网医疗，放开处方流转，并发布AI产品审批政策，这些都为医疗保险的技术和数据提供基础。再结合之前提到的科室联盟/医联体，有更多的人群样本信息输出到保险产品设计上。

从商保的监管来看，国家依旧鼓励商保作为公立医疗的补充险种，增加居民医疗保障形式。

天津保监局加大对“百万医疗”类短期医疗保险监管力度，则是为了制定行业准则，整体还是开放态度。

比如河南省开启省级商保的结算平台，患者无需支付押金，即可在已接入商保直付结算平台的医院入院就诊，出院时医保及商保理算系统同步运作，患者仅需支付未被医保和商保所承担的自费部分即可离院。

医院的信息科或者医保管理部门，也适当的将医疗保险数据和治疗数据公开，或者提供给正规的合作方。而医疗保险的销售渠道也比过往更为精准，带病投保能将险种SKU与渠道紧密的结合起来，实现更早介入，更快教育。

对创业者而言，弯道超车，杀入健康险行业，未来可期。

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