医保监管条例施行在即，医疗服务按价值付费成趋势

据悉，我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）将于5月1日起实施。

《条例》要求加强监管和社会监督，管好用好医保资金，后续相关的细则出台和技术能力的提升也在推动监管制度的进一步精细化。自此，医保基金精细化管理成为每家医院、每个城市政府部门的必答题。

近日，由清华大学国际传播研究中心主办、平安医保科技提供会议支持的“智慧科技助力医保基金精细化管理”研讨会在京举行，探讨了医保基金精细化管理。

论坛现场

医保支付将走向“以患者为中心”

对此，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥指出，“医保现在正走向综合治理，综合治理之后还要和医疗、医药之间形成游戏规则，应当充分运用智慧科技，实现对医保基金的精细化管理。”

杨燕绥认为，分析迄今为止医保智能监控与综合治理的发展路径以及未来的发展趋势，应当从医保综合治理机制与游戏规则、DRG/DIP医院管理的场景、医保三位智能监督机制与医院管理规范化，以及现代医院管理发展趋势等多个方面来综合看待。

在杨燕绥看来，我国医保付费经历了以医院为中心的数量付费阶段，正在进入以医生组和科室建设为中心的疾病诊断分组付费阶段，未来将走向以患者为中心的按医疗服务价值付费。

她指出，我国医保付费经历了从人工与单数、计算机与信息化和智能与大数据的发展阶段，价值取向也从数量FFS（按照服务数量付费）、质量FFD（按照服务质量付费）开始走向了价值FFV（按照服务价值付费），即以患者为中心。 

对于目前医保支付使用的DRG和DIP两种支付方式，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非认为，这两种支付方式各有优劣：

• DRG支付有助于提高基础效率，医院为获得合理收益，会缩短住院天数，降低不必要的服务。但DRG也有缺陷，如它是按项目付费鼓励医院收治更多的病例；

• 而采用DIP支付，虽然在临床医学病案管理上更加科学便利，但更考验医院的治理能力。 

智慧科技助推医保精细管理

如今，“保障医保基金安全、加强基金监管”一直是国家医保局的一项重头工作。

近年来，在国家医保局保持打击欺诈骗保的高压态势下，欺诈骗保行为得到一定遏制，但仍普遍多发，且主体多、环节多、行为隐秘性强，打击治理欺诈骗保形势依然严峻。做好医保基金的精细化管理并非易事。

对于如何规范医保基金使用，杨燕绥教授认为，建立统一标准和建设智能审核系统尤为重要。

“目前国家医保局已经形成了15套标准，这15套标准做什么？首先是明确医保支付基础——病案首页必须规范。从病案首页做起，规范医生行为和医院管理。在这个基础上进行智能监管，能在一定程度上规范医保基金的使用”。其次是加强医疗服务协议管理，最后是行政监督。”

顾雪非则认为，有必要进行跨区域、跨部门的合作。“比如，北京医保既可以监督北京医保的基金，也可以监督所有和北京医保签订协议的定点医疗机构，这样会好很多。”

从“智能监管”的角度来看，平安医保科技副总经理兼首席技术执行官杨伟栋谈到，DIP和DRG的编码特性和打包额度支付都会来支付风险，且两种支付制度在监管方向的实际情况也颇为复杂。

因此，他认为，监管与支付一体化是必然趋势，在新支付模式下应该对业务场景内涵进行扩充，过去住院病例强调的事前提醒、事中预警、事后审核三类监管场景，应在医保结算场景继续保留。此外，基金监管参与者既需要立足于当下数据条件，也要对未来数据宽度增加做好充分的准备，促进产学研结合，提升监管工具效能。