药品回扣死结：只要医院、药企之间利益还在，输家只能是患者

编者按：本文来自微信公众号“财经杂志”（ID：i-caijing），作者姚佳莹、辛颖，编辑王小，36氪经授权发布。

28岁的何林，就职于一家国有上市制药企业，在北京从事医药代表已有六年，一直与公立医院打交道的他，于2019年初向所在公司提出了转战药店的申请。

“现在公关医院的风险太大了，这一念头从2017年北京启动医药分开综合改革时就埋下了。”何林对《财经》记者说。

何林担忧的背后，是近年来对药械购销的监管升级，可谓三管齐下，都是猛药。

对企业，财政部联合医保局在今年6月对77家医药企业开展账目检查，涵盖化学制药、生物制品、医疗器械、医疗服务、医药商业、中药制剂六大细分领域。销售费用真实性就是重点。

对药代，江苏省卫健委7月发布《医药购销领域商业贿赂不良记录管理办法》规定，首次被发现商业贿赂，或5年内两次及以上不良记录的医药流通企业，该企业及其代理人，都将被踢出该省市场两年。

对医院，各地发文规定临床医技科室接待药械企业仅限学术代表，禁止药代进入医疗服务区域进行商业推广活动等。

更发生了被称为“史上最严厉的一次处罚”，2019年4月湖南省常德市第二人民医院医师杜元平在开具中山中智药业集团生产的中药破壁饮片处方时，两次收受湖南名家医药有限公司基金事业部唐姓经理给予的现金回扣，共计350元。三个月后，处罚结果公布，常德市卫健委依据执业医师法对杜元平以“情节严重”论处，取消了其医师执业资格。

因350元被吊销医师资格证，这更像对医生群体的一次严重示警。整个行业惴惴不安，谁也不知监管的重锤哪天就会落在自己头上。

就此，中国医药界已步入一个怪圈：一方面，从药企到医院，药品、医疗器械的整条购销链都面临着不断升级的反腐败、反商业贿赂的监管压力，不乏自我整改；另一方面，药品生产、销售企业和药代们还在不断寻找新的“回扣”方式，以影响医生的“手”。

法律条文不能穷尽所有违法行为，中国药品器械的灰色利益链如何斩断？

游戏的规则没变

行业风向变动最先体现在医药代表身上。

一位从业16年的医药代表告诉《财经》记者，忽然发现一些此前高收入的同事移民了，加拿大和新加坡是他们的首选地，“有一个大药品经销商，欠了下游小经销商企业500多万元，就拿着医院的回款跑了”。

并不是所有的药代都能及时脱身。在何林看来，这些遁走的药代，基本都是年收入能过百万元的中高层，而很多基层药代还在苦撑着。

“谢绝医药代表”的标签，贴在了北京多家三甲医院门诊科室的门上。一家北京三甲医院的新规是，所有药代只能每周二进入医院，对医务人员进行用药培训。

还游走于各医院的药代，试图在新规中寻找生存空间。上述北京三甲医院血管介入科的医生向《财经》记者坦言，有很多药代乔装成外卖人员，或者快递员进入医院，与业务科室负责人接触。当然传递的信息和利益是“换汤不换药”。

在省级药械采购中标后，药企获得进入公立医院的“入场券”，而这不过是一场抢滩市场的殊死搏斗的鸣枪。

“同一品种的药，可能有好几百个同类型产品可供医院选择。”何林说。由于研发能力弱，中国多是生产大同小异的仿制药，且企业数量多、规模小。面对完全倾斜向买方市场的天平，药企只能进行二次、三次公关，以高药价、高让利、高回扣的方式参与竞争。

想做一名挣到百万元以上的药代，首先要摸清相应的科室使用药企旗下药品的规模，这就是所谓的统方。统方信息是药代向科室医生支付回扣的依据之一。

2012年7月至2018年8月，赣州市第三人民医院信息技术科职工熊斌，收取供药商前后支付统方费，约18万元，为供药商统计并提供其销售往第三医院的药品信息，包括开具处方的医生姓名、药品名称、药品数量、药品金额等内容。

江西省石城县人民法院最终认定，熊斌的行为构成受贿罪。一审判处其有期徒刑二年，没收受贿所得，并处罚人民币15万元。

统方只是第一步。药品要进入医院，后续至少还要打通三个关口，包括主管药务的副院长、药剂科主任和科室主任。

“这一环节仅通关至少要30万元。”何林告诉《财经》记者。除了好处费和回扣款，请托事项、节日问候礼金等都是维系药企和医务人员“友好合作”的纽带。

何林为药代初期，手头拿着现金和购物卡穿梭于各家医院，这类实际的、肉眼可及的利益在中小城市的医院更易被接受。何林告诉《财经》记者，大城市的医务人员考虑到能力提升和个人前途，可能更看重资源积累，因此他提供的“友好合作”，一般是通过学术会议、学术支持等形式达成。

药代玩得最溜的一项经典伪装就是“学术会议+旅游”。“邀请医院主要业务负责人参与学术会议，以支付报酬的形式给予好处，这种方式至今一直存在。”何林说。

规范医学学术合作，已被纳入监管部门的年度重点专项治理领域。8月5日，国家卫健委等九部委联合下发《关于印发2019年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，要求严格规范医学协（学）会、医疗机构、医务人员与医药相关企业间的学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助行为。

并且，要求建立学术合作事前公示、事中监管、事后备案的全流程管理制度。不过，这样的强监管并没能杜绝所有“桌子底下的交易”。

与打击其他回扣方式不同，很多医院自身并没有支持医生参与学术会议、科研等的经费，因而药企与医院在这方面的“合作”格外默契，监管既难以查实，又不能一禁了之。

湖北中医药大学教授岳远雷对《财经》记者分析，药企之所以热衷举办医疗学术会议，主要是出于扩大药品知名度及影响力的目的。这个过程确实存在不合规的情况，甚至商业贿赂。但不可否认的是，药企通过学术会议等形式推动了医学交流，给医生提供了交流用药心得、药品疗效、安全用药的平台。

再严格的管控，“优秀”的药代都能寻出缝隙。遑论以学术会议、科研资助等方式行贿医务人员，很难查实。“所有程序、账目都是合规合法的，但我们都知道其中有猫腻。”何林说。

销量，对药企是生死存亡问题。“没有回扣就卖不出去药，企业真的是活不下去。”一位业内人士向《财经》记者分析。缺乏创新药，依靠销量取胜的中国药企，在短时间内难以翻转靠院内推销为王的模式。

“自杀式”的欲望

“取消药品加成那年，医院的年终奖金取消了。医院原来药品加成的毛利润至少有2个亿，取消加成后，医生就没有任何获益了。不能既让马儿跑，还让马儿吃不饱啊。”上述北京三甲医院的一位医生对《财经》记者说。

2019年5月，海南万宁市和乐中心卫生院一名医生，举报自己和卫生院的其他医生收药商回扣。在举报信中，该医生附上了自己收受回扣的清单，自称开药少，平均每月拿到的回扣在1000元左右。而有的医生一个月最高可以拿到1.5万元的回扣，对此，这家卫生院管理层视而不见。

促使医生“自杀式”举报的具体缘由不得而知，但近年来，上至三甲医院院长，下至基层医院医生，围绕药械“回扣”的畸形案例不在少数。“大家都收回扣，这又不是什么秘密。”一位曾在基层医院工作的医生告诉《财经》记者。近些年，受到法律制裁的医务工作人员层出不穷。其中，不乏医院院长落马事件，也是最受关注的。

2019年3月下旬，天津市监察委员会在6天内连续公布了3名医院院长落马的消息。4月，中央纪委国家监委公布，海南省人民医院原党委副书记、院长李灼日被双开。长沙市纪委监委公开对长沙市第四医院党委委员、院长段晓明立案审查调查。

5月，广西来宾市纪委监委公开市人民医院党委副书记、院长杨文彬被双开。6月烟台市纪委监委通报，烟台毓璜顶医院原副院长于国平、烟台市烟台山医院原副院长张光辉被开除党籍、开除公职。7月，安徽纪检监察网通报蚌埠医学院第一附属医院原副院长曹友德接受监察调查。8月下旬，温州市连续公布两家三甲医院主要领导被开除公职。

《财经》记者根据中国裁判文书网信息统计，2019年上半年，全国涉及医院采购药械的贿赂案已宣判的，共25件。

这些医疗机构的“领航者”受到的“警告”不可谓不重。

如4月，原安徽省儿童医院党委书记、院长金玉莲因受贿罪，被判处有期徒刑十年，并处罚金人民币50万元，这也是在2018年底最受关注的三甲医院落马院长之一。她在医疗卫生系统工作40年，曾获得“全国巾帼建功标兵”“全国优秀医院院长”“全国卫生系统先进个人”等称号。

金玉莲彼时已经退休近半年时间，被安徽省监察委留置。在法院审理认定的1161.1万元人民币、4000欧元的受贿金额中，其中与药品器械采购有关的受贿金额达249万元人民币和4000欧元，涉及9家药品代理销售公司的主要负责人和员工，其中，与医疗设备采购有关的受贿金额占比高达90％。

而一直被质疑高回扣的中药注射剂也出现在此案中。2009年至2017年，合肥弘达医疗科技有限公司法定代表人高亚清为其代理的“喜炎平”等药品找到金玉莲，请其在药品采购及结算货款等事项上提供帮助，为此，金玉莲收受高亚清贿送的25万元现金。

曾因担心被查处，金玉莲于2015年10月，两次退还安徽文丰医院投资管理有限公司法定代表人文建国共50万元现金。2016年、2017年由于关联人士被查，金玉莲又几次主动退还部分受贿款。但直至2018年退休，金玉莲仍在收受贿款。

回扣的诱惑，如此巨大，有的医务人员不仅不能控制受贿的欲望，还兼职做起了药品销售代理，甚至动员全家卖药。

杭州市富阳区第二人民医院（下称“富阳二院”）原党委委员、副院长孙志龙在与医药代表交往的过程中，目睹这些医药代表学历不高、收入高的现状，挣钱又这么容易，所以就动起了做药的念头。

据案件调查组公开信息，最初，孙志龙结识了海南木华药品有限公司法定代表人林某。此后，孙志龙开始帮助这家公司在富阳二院引进并销售注射用氨曲南、灯盏花素等11种医药用品，孙志龙从这家公司获得高达药品价格45％左右的回扣费。

随后，孙志龙开始轻装上阵自己卖药。在医院进药、向医生发放药品回扣等环节中，为了掩盖自己的真实身份，他先后以表弟、表妹或者朋友的名义出面，表面上看似是亲朋好友在做药，实则暗地里都是孙志龙一个人在操控。

从卖药到事发，11年间，孙志龙利用职务牟取利益，先后196次非法收受海南木华药品有限公司法定代表人林某、医药代表王某所送的好处费，共计逾1676万元人民币。2019年4月，杭州市富阳区人民法院依法公开宣判孙志龙犯受贿罪一案，一审判处其有期徒刑12年，并处罚金人民币200万元。

回顾诸多落马医院院长的受贿事实，反腐的高压其早已感知，但有些“习惯”却并不容易改变。

难解的症结

“治理药品回扣不能只考虑抓‘坏人’，反腐败、打击商业贿赂不解决根本问题，这些都是行政思维。”浙江大学公共管理学院教授顾昕对《财经》记者分析。

在顾昕看来，滋生回扣的是“以药养医”，由三个体制因素共同促成。首先是医疗机构对患者实行按项目收费，使医疗机构出现过度诊疗现象；其次，医疗服务实施行政定价是造成以药养医的体制性根源，由于医疗服务的行政定价普遍偏低，且并未随着成本变化及时调整，使医疗机构只能卖药实现营收；最后，对药品实施加价率管制，固化医疗机构的卖药收益，使医疗机构只能卖高价药。

中国政府的解决思路是通过药品和高值耗材的采购改革，来挤压价格中的“水分”，这样一来，医保支付费用降低，节省的资金可以投放到医疗服务上，所谓“腾笼换鸟”。顾昕指出，医保支付制度改革是根治药品回扣的最好抓手。

2019年6月，国家卫健委体改司巡视员朱洪彪曾表示，将逐步提高诊疗、手术、康复、护理、中医等医疗服务价格，目前，山东、广东、福建等省份已明确规定每年进行一次价格调整。这意味着，医院通过医疗服务的收入增高，医护人员也能从中得到好处。

医保局掌握支付资金，其代表参保者，就各类医疗服务与医院签订“打包付费”契约，即以“一口价”取代之前的按明细付费。这促使医院尽力降低治疗成本，以获取更多的利润。

“在打包付费的情况下，医疗机构和医生反而会想办法压低药价以获得盈余。”顾昕分析。

2019年，国家医保局在30个城市实施这样“打包付费”的医保支付试点，计划在三年内逐步推进。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏给消除回扣开出的处方，则是从根本上改革公立医院，消除其垄断地位。主管药物的医院负责人和药剂科主任收受回扣，根本原因是公立医院在医疗服务市场和药品零售市场上的双向垄断地位。如果没有这一垄断地位，药品的批零差价空间会非常小，相关人员即使有收受回扣的动机，也没有收受回扣的利润空间。

“消除公立医院垄断地位的关键是‘管办分开’，建立完善的法人治理结构，形成对医院院长的有效激励约束。同时，大力发展民营医院。”朱恒鹏在其文章中写道。

对于医改最终会如何影响自己，医生群体显得迷茫。多位医生向《财经》记者表示，医生普遍是高学历、高素质，大多数医务人员只要能拿到体面的工资，是不屑于拿回扣的，“我们没有什么权力，干好自己的工作，保证不出医疗事故，不被投诉，就满足了”。

一名大型三级公立医院的临床医生的比喻是，医院、医保、患者、药企就像一桌四人麻将，“只要回扣还在，输家显而易见”。

（文中何林为化名）

（本文首刊于2019年11月11日出版的《财经》杂志）