小雨伞保险×南开大学 | 互联网健康险保障指数测算报告④

编者按：本报告来自小雨伞保险平台，由小雨伞保险及南开大学联合制作，36氪经授权独家转载。

以下为《互联网健康险保障指数测算报告》第四章及结束语，核心观点如下：

• 根据互联网健康险的保障水平、保障结构、发展趋势等三个评价纬度，设计相应的评价标准，由此形成互联网健康险保障评价标准体系。

• 小雨伞客户群的互联网健康险保障指数水平中等偏上，其中教育水平、年龄段、婚姻状况等对指数得分有重要影响。

• 得分中的保障需求观念等在同等加权系数下对分值的影响显著，协调度等距离目标还有差距，侧面印证了互联网保险用户在收入和其他条件并非最优的情况下，普遍保险观念较强。

第四章 互联网健康险保障指数测算

互联网健康险保障指数是衡量互联网健康险对个人的健康保障水平的指标体系及其量化结果。本章通过指标和指数的形式分析个人的健康保障情况，找出短板和不足，明确发展方向，为个人和家庭健康保障水平的提高以及互联网健康险行业接下来的发展提供理论和技术支持。

第一节 研究互联网健康险保障指数的意义

国民健康幸福是社会经济稳定与发展的基础，也是国家与政府的重要关切和发展目标。随着互联网技术的快速发展，保险的营销形态发生了变化，越来越多的健康保险产品通过互联网平台销售给客户。商业健康保险是我国多层次健康保障体系的重要组成部分，是基本医保的重要补充。在“健康中国”的大背景下，包括社会保障在内的各项事业进入到深入发展的历史时期，研究“互联网健康险保障指数”具有重要的意义。

• 首先，这是完善我国多层次社会保障体系的客观需要。十九大报告指出，“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。” 医疗保障制度作为社会保障体系的重要构成与核心环节，是构建多层次社会保障体系的重点内容，是提高全体国民身体素质和健康水平的重要保障。健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，是实现我国“健康中国”战略的主要途径和核心环节。商业健康保险在其中的作用不可忽视，依托互联网技术迅猛发展起来的互联网健康险值得我们关注和研究。

• 第二，这是满足人民群众日益增长的美好生活需要的迫切要求。十九大报告指出，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。目前，我国已经实现基本医疗保险全覆盖，建立起世界上覆盖人口最多的基本医疗保险体系，取得了举世瞩目的成绩。但是，基本医疗保险的保障水平较低、报销比例有限，不能完全满足人民群众对身体健康和生活质量的追求。商业健康保险充分发挥市场机制，可以满足更高水平、多样化的保障需求，是基本医疗保险的重要补充，对提高个人和家庭应对疾病风险冲击的能力、提高医疗和健康保障水平具有重要意义。通过研究制定科学的评价指标和指数体系，量化考察居民个人的健康保障情况，找出差距和原因，明确完善的方向。

• 第三，这是促进互联网健康险行业发展的需要。长期以来，保险公司和消费者之间存在着信息不对称。一方面，消费者对保险产品的作用和功能认识有限；另一方面，保险公司开发的产品不能有效满足消费者的需要和诉求，这限制了行业的健康发展。互联网健康险保障指数可以帮助消费者个人了解自身的健康保障水平，提高保障意识和保险意识，也可以帮助保险公司深入了解客户的保障现状和产品诉求，从而开发出更贴近客户需求的保险产品，切实发挥好商业保险的重要补充作用，从而实现行业的健康、可持续发展。

第二节 保障指数的评价体系设计

一、评价对象界定和评价标准设计

互联网健康险保障指数是评价互联网健康险对个人健康保障程度的技术工具，因此，在编制互联网健康险保障指数之前，首先要明确该指数的评价对象——互联网健康保险的保障情况。

评价互联网健康险保障情况有多种纬度，本报告将通过以下三个纬度进行评价：一是保障水平纬度，评价个人的保障“水平高低”情况；二是保障结构纬度，评价保障的协调情况与结构合理性；三是发展趋势纬度，评价健康保障发展趋势的“向好度”与“正常度”情况。

根据互联网健康险的保障水平、保障结构、发展趋势等三个评价纬度，设计相应的评价标准，由此形成评价标准体系。保障水平的评价标准有“保障度”和“持续性”；保障结构的评价标准有：基本医保和商业健康保险的“协调度”、家庭成员保障结构的“合理度”；发展趋势的评价标准有：发展趋势的“向好度”和保险消费的“正常度”。根据以上评价标准，互联网健康险保障指数指标体系设计如图4-1所示：

图4-1互联网健康险保障指标体系

二、评价方法——无量纲化方法设计

根据以上的初步分析，需要统计的二级指标有3个、三级指标6个、四级指标9个。本指数体系涉及到多种性质、不同类型的指标，各类指标的数量区间和性质亦有所不同，故需要进行无量纲化处理，以实现各指标之间具有可比性。

以保障水平的指标为例，一般认为可接受的自付医疗金额越高，应对疾病风险冲击的能力越强，即指标数值越大越好，这是正向指标；家庭医疗费用支出占家庭年消费的比例越小，家庭发生灾难性卫生支出的风险越小，这是负向指标；购买重大疾病保险有“购买”和“未购买”两种情况，这是一个选择指标。另外，在发展趋势指标中，愿意为保险产品支付的最高费用是一个适度指标，一般认为保费支出占家庭年收入的10%较为合理；需要的重疾险保障额度是一个区间指标，在家庭年收入的15—20倍范围内较为合适。

综上所述，本体系中正向指标有：可接受的自付医疗金额；负向指标有：家庭医疗费用支出占年消费的比例；选择指标有：目前参加的社保项目、重大疾病保险购买情况、基本医保和商业健康保险的协调情况、给家庭成员购买保险的先后顺序、新增购买重疾险计划；适度指标有：愿意为保险产品支付的最高费用；区间指标有：需要的重疾保障额度。

鉴于数据结构，本报告采用打分的方法，对于正向指标，数值越高得分越高；负向指标，数值越低得分越高；适度指标，数值稳定在最佳值上得分最高；区间指标，数据越接近最优区间内得分越高；对于选择指标，根据具体情况，有利于提高个人保障水平的选项得分最高。

基于以上分析，依据指标权重原理，汇总得到个人保障情况的最终得分，实现不同个体之间保障情况的量化展示，从而进一步深入分析不同群体的保障情况和互联网健康保险整体的保障情况。具体指标权重如表4-1所示。

表4-1指标体系权重

第三节 小雨伞客户群互联网健康险保障指数测算

按照上一节的保障指数评价体系设计，我们对问卷中每位受访者的问卷指标结果进行打分，每位受访者得分在0到1之间分布。

本次调查共收回有效问卷2159份，保障得分均值为0.6254。从保障得分统计中可以得出以下结论：

总体上，客户人群整体得分近似呈正态分布，最高分（0.92）与最低分（0.076）之间差距较大，说明某些个体与个体间保障程度有显著差异，这种差异是综合保障水平、保障结构及发展趋势三类指标形成的。见表4-2。

表4-2总体保障得分

从性别划分得分来看，问卷受访者中女性得分均值略高于男性。其中，女性得分中的合理度、向好度的单项得分普遍要高于男性，说明女性在保障需求的观念上整体向好。当然，若改变上述两项指标的权重，可能会得到不同的结论。

从年龄段划分得分来看，问卷受访者中36-40岁年龄段为保障水平最优区间。一般来讲，此年龄区间多为家庭主要劳动力，主要劳动力保障水平高，则家庭抗风险能力更强，这个结果是比较令人欣慰的。保障水平得分次高区间为31-35岁、41-50岁，均可认为是主要劳动力年龄区间。但仍应看到，较老年龄者（50岁以上）、青少年（18岁以下）保障水平还有待提升，这也可以作为下一步商业健康保险发展的对象人群。具体见表4-3。

表4-3性别、年龄划分保障得分排序

从学历划分得分来看，问卷受访者的平均分完全依照学历正向相关，即学历越高，平均分值越高。我们认为，学历和收入也是正向关系，这印证了保障水平和收入存在一定的正向关系。见表4-4。

表4-4学历划分保障得分排序

从婚姻状况划分得分来看，问卷受访者中单身有孩子的人群保障水平较高，这是希望看到的结果。这部分群体在生活中更需要保障，家庭灾难性医疗支出发生概率较高，因为主要劳动力只有一位，和双劳动力家庭的保障能力尚存在差距。但结果显示这部分群体保障水平向好，也有可能是反向因果关系导致，即正因为这种家庭状况，所以在互联网保险平台上选择更多的保险产品，以获得较高的保障。见表4-5。

表4-5婚姻状况划分保障得分排序

从职业类型划分得分来看，问卷受访者中，外企类职业者保障水平最高，高于机关事业单位群体，民企保障水平要高于国企，但上述四类的得分相差不大。值得注意的是，务农类型职业保障水平最低，平均分为0.4912，远低于总体平均分和其他职业平均分。这也可以是商业健康保险下一步的重点保障的对象。虽然我国社会医疗保险已经实现制度性全覆盖，城乡医疗保险整合也不断完善，但农村地区的保障程度相较城镇居民依然存在差距。除了政府政策性倾斜外，商业保险更应发挥其补充功能。见表4-6。

表4-6职业类型划分保障得分排序

经过统计检验，在等权重指标体系下，年龄、学历、婚姻状况、职业类型的不同导致保障得分的差异均具有显著性，不同性别人群间的保障得分差异未通过显著性检验。这说明年龄、学历、婚姻状况、职业类型对保障情况具有显著性影响，而不同性别人群的保障情况差异不大。

此外，我们根据问卷填写者的IP地址，得出其所在省份，近似代表问卷填写者的地区。为避免数据过少对结果客观性的影响，截取回收问卷数量前20的省份，测算其保障平均得分，根据地区平均分得到的降序结果如表4-7所示。

表4-7地域划分保障得分排序

从省级划分指数平均分排序中可以看到，北京市得分最高（0.6474），河北得分最低（0.5817）。共有7个省份指数得分高于平均值（0.6254），分别为北京、黑龙江、河南、上海、浙江、湖北、江苏。东部沿海经济发达省份的指数平均分整体高于中西部地区。经济欠发达的中西部省份、人口数量多的省份是社会保障体系未来建设以及商业健康保险未来发展的重点。

总体来说，小雨伞客户群的互联网健康险保障指数水平中等偏上，其中教育水平、年龄段、婚姻状况等对指数得分有重要影响。同时，得分中的保障需求观念等在同等加权系数下对分值的影响显著，协调度等距离目标还有差距，侧面印证了互联网保险用户在收入和其他条件并非最优的情况下，普遍保险观念较强。

互联网保险对于提升大众的保障意识、公司获得潜在用户等方面，有着重要的作用。商业健康险为不同群体提供服务，和社会基本医疗保险相互补充，在我国医疗体系中都有着举足轻重的地位。

结束语

本课题运用理论模型、演绎与归纳、定性与定量分析法等方法，对互联网健康险保障情况进行了研究。

一、主要研究发现

• 首先，我国基本医保保障程度有限，存在较大保障缺口。2010年，我国基本医疗保险实现制度性全覆盖，成为覆盖人口最多、影响范围最广的保障制度，给全国人民带来了福祉。但是，目前的基本医保也存在着一些比较突出的问题：第一，存在漏保、断保人群，存在保障真空的现象；第二，社保关系转接连续不够顺畅，无法适应人口的快速流动；第三，保障待遇差距较大，公平性有待提高；第四，保障水平有限，居民看病实际报销比例约为50%，大病自付金额较高。本报告测算得出2018年，我国总体灾难性卫生支出发生率为9.1%，具体为城市7.37%、农村11.17%，较2010年大幅下降；基本医保报销后的健康保障缺口为9946.1亿元，基本医保使全国的缺口规模下降39.9%。基本医保报销后家庭经济脆弱性程度为0.0452，基本医保使家庭经济脆弱性下降57.8%。由此可见，我国基本医保确实发挥了不可替代的重要作用，但是在制度建设和保障程度等方面还存在着不足，需要其他多种形式的保障做补充。

• 其次，商业健康保险快速发展，是基本医保的重要补充。2013年以来，健康险保费便开始快速增长，持续保持在各险类增速第一。2019年上半年，健康保险原保费收入3976亿元，同比大幅增长32%，远高于人身险12.45%、产险8.29%的增速。2017年，健康险保险密度和深度分别为315.8元和0.53%，较2009年增长了5倍。产品方面，产品形态不断丰富、创新活跃；注重与科技融合；利用医疗资源，推动建立全方位的健康保障与管理服务体系。健康险市场呈现出日趋成熟、向好的发展态势。互联网技术改变了传统的信息触达方式，成为全新的保险营销渠道，并以其低成本、方便快捷等特点受到保险公司和消费者的青睐。2018年，互联网健康保险累计实现规模保费收入122.9亿元，同比增长108.3%，在互联网人身保险中的比重突破10.3%，发展迅猛。当前，我国的基本医保保障程度有限，这给商业健康保险带来了巨大的发展机遇。如何更好地与基本医保制度衔接，为百姓提供多层次、全方位的保障，促进自身更好更有质量地发展，是商业健康保险未来努力发展的方向。

• 最后，构建互联网健康险保障指数，量化评估互联网健康险对个人的保障情况。本报告对“小雨伞”客户群的互联网健康保障情况进行了测算，结果显示个体保障得分的最大值为0.9200、最小值0.0760、均值0.6254、方差0.0173。总体来看，“小雨伞”客户群的保障情况中等偏上，其中教育水平、年龄段、婚姻状况等对指数得分有重要影响。这侧面印证了互联网保险对于提升大众保障意识、公司获得潜在用户等方面有重要的作用，这也为大力发展互联网健康险的效益性提供了实证依据。

二、互联网健康保险未来发展展望

2019年11月12日，银保监会正式发布新修订的《健康保险管理办法》（后简称“办法”），办法主要从调整对象和主旨、产品规范与监管、销售与经营监管、健康管理与合作、信息技术与健康保险、扩大适用范围等六大方面进行了修订，并于2019年12月1日正式实施。

具体来看，本次修订有以下几点变化值得关注：

• 第一，也是最大的一点变动，就是将医疗意外保险纳入了健康保险的范畴。由此，商业健康保险包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险和医疗意外保险五大类别。

• 第二，短期健康保险不得含有保证续保条款，保险公司曾经包含这一条款的描述将全部修改。

• 第三，除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门的健康保险事业部，对从事核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训，建立客户信息管理和保密制度，健康险经营管理的专业程度不断提高。

• 第四，鼓励保险公司开发、销售长期健康保险产品，长期医疗险费率可以调整，医疗意外和长期疾病产品可以包含死亡保险责任。

• 第五，鼓励创新，支持医疗保险产品对新药品、新医疗器械、新诊断方法在医疗服务中的应用进行保障。

• 第六，保险公司可以加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，将健康保险产品与健康管理服务相结合，控制疾病风险，减少疾病损失。

这一办法为健康保险市场提供了规范化指导，健康保险市场发展迎来利好，同时对整个健康管理行业和新型医疗服务机构发展促进作用也是积极向好的，会有极大的促进作用。健康保险公司应抓住机遇，乘势而上，顺势发展。在此背景下，本报告提出几下几点建议：

（一）做好产品自查，推进产品创新

办法对健康保险产品做出许多新的规定，如长期护理保险保险期间不得低于5年、长期医疗保险费率可调、长期健康险产品犹豫期不得少于15天、被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保单时可自行决定理赔申请顺序、医疗保险责任范围包括康复保障等等。保险公司应根据新规及时调整自身产品条款，依法合规经营，为客户负责，树立正面的企业形象。

同时，办法鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊断方法在医疗服务中的应用支出进行保障；鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。创新是发展的第一动力。不可否认，企业在创新中面临着未知的风险与挑战，但机遇与挑战共存。在《健康险管理办法》出台的背景下，国家释放出鼓励创新的积极信号。保险公司应站在长远发展的视角上，抓住机遇，把握先机，积极推动产品创新，破而后立，促进自身持续稳定发展。

（二）加强人员培训，提升健康险专业化经营水平

办法对健康险专业经营提出了更高的要求：健康保险业务单独核算；建立专门的精算制度和风险管理制度；建立专门的核保制度和理赔制度；建立数据管理和信息披露制度；建立功能完整、相对独立的信息管理系统；配备具有专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员等。

办法从人民群众的健康保障需求出发，对健康保险经营管理提出了更高的要求。保险企业应积极响应办法的号召，努力提升自身专业化水平，这不仅有利于更好的服务客户，满足人民群众日益增长的健康保障需求，也有利于保险公司自身专业化水平的提升，形成核心竞争力，促进行业的健康、可持续发展。

（三）加强与健康产业链上相关主体合作，提升健康管理能力

保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务。将更多的资源用于前期的疾病预防的健康管理，可以降低被保险人的健康风险、提高生活质量、减少疾病损失，也有利于保险公司控制成本。保险公司还应加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等的合作，真正实现事前预防、事中管理、事后康复等全流程的整合，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。在此过程中，保险公司可以发挥其专业优势，充分发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出，促进整个健康产业的发展。