重构医疗生产关系，带来商业新机会——医联体商业价值报告

蛋壳研究院以“医联体/医疗联合体”为关键词，在动脉网政策数据库进行检索。

我们发现，在2017年之前，尽管“医联体”出现在许多其他政策的内容之中，但无论是国家政府还是地方政府，在颁布的政策中，标题中包含“医联体”的政策非常少。到了2017年，这类政策从2016年的9个激增至51个。

随着《关于加强医疗联合体建设和发展的指导意见》的颁布，医联体政策数量激增，每个省、直辖市、自治区都颁布了响应国务院政策的文件。实际上，地方政策文件的全面出台，是医联体政策总数激增的主要原因。

我们统计了部分地区“医联体”相关的最新政策，发现了三个特点：

1、在国务院医联体纲领性文件公布之后，各个地方政府为响应该文件，均发布了本地区的医联体建设指导意见，且这些政策的出现主要集中于2017年7月。意味着在2017年7月份后，医联体建设开始在各个地方开始全面推进。

2、各地的医联体建设指导意见与国家政策所设定的目标相匹配，主要体现在各个地方的医联体发展目标内容大同小异：例如“2017年所有三级医院参与医联体建设；2020年，所有公立二级医院、基层医疗机构”，这样的内容层出不穷。各级政府的医联体建设，已经实现了横向、纵向的方法、目标统一，政策环境大同小异。

3、大多数省份的医联体最新政策都是发布于七月份响应国家政策的医联体建设指导意见，而后至今没有再发布新政策以及出现明显政策内容改变。这意味着，政策未来出现方向变化的可能性不大。

很明显，随着地方政策的响应，我国医联体建设的推动已经在全国轰轰烈烈的展开。

从目前来看，地方政策更新较慢，医联体的地方建设在有条不紊的进行中，没有太大的方向性变化。从这点来说，追随医联体建设的企业，因为政策环境稳定的原因，其政策方向变动所带来的经营风险并不高。

医联体建设基本上已经成为了医疗机构改革的大方向，企业可以深度挖掘政策机会，而不用太多的考虑政策风险。

3、数量超过5000家，医联体运作带来实际效能

蛋壳研究院根据各地区政府网站的公开信息，整理了国内21个省份的医联体数量。我们发现，目前国内各个省份的医联体数量存在较大差异。

在各省最新公布的医联体数量中，山东、四川的医联体数量最多，分别达到790家（2018.5）、747家（2018.1）。而天津、北京、青海、上海、宁夏五个直辖市、自治区，其医联体数量均不到50个。

各省、直辖市、自治区医联体数量存在巨大差别的原因有两点：

首先，尽管国务院文件拉开了医联体全面建设的序幕，但各省开展医联体建设的时间不完全相同，以山东为例，山东作为分级诊疗试点省份，早在2017年7月，全省就已经组建了700多个医联体。

再者，各个地区的医疗机构数量尤其是三级医院数量，可以很大程度上影响医联体的数量。

在医联体的类型分布中，数量最多的是区域医联体（即城市医疗集团联合体），占总医联体数量的40%。

远程医疗协作网、专科医联体数量最少，这主要是因为远程医疗协作网与专科联盟属于松散型医联体，这类联合体对医疗机构的覆盖能力强，一个联合体即可覆盖众多医疗机构，因此数量较少。

医共体则属于紧密型医联体，落地建设存在不少难度，因此少于区域医联体。

从数量上看，我国医联体建设已经取得一定成绩，而医联体是否给其中的机构带来了效益提升，还需要进一步探讨。

我们收集了众多医联体运行案例，这些案例表明：

对于上级医院而言，通过向下级医院转诊康复期、慢性病患者，可以有效降低医疗资源占用。一方面有效缓解医院拥堵现状，提升就医体验；另一方面可以将医疗资源投入到价值更高的地方。

再者，下级医院积极转诊其不能承担的病人，可以减少上级医院在院病人诊疗环节的同时，提升患者资源质量，使其患者更好的匹配本院服务能力。

如北京儿童医院组建的专科医联体，因为其专业影响力的原因，就诊患者趋之若鹜。2014年北京儿童医院的门诊量为337万，门诊服务能力严重超载，而因为专科医联体的搭建，到2015年其门诊量下降约20万。

医院拥堵现状得到有效治理，资源利用率与就医体验大幅提升。

对下级医院而言，上级医院将患者转诊下来，最明显的好处就是营收与机构运转率的提升。同时，上级医院的远程会诊与实地帮扶，可以明显提升机构对患者的承载能力，以前不能接诊的病人，现在也能在机构接受诊疗。

以德江县“医共体”为例，2017年，基层医疗卫生机构门急诊人次523900人次，较去年同期417403人次同比增长25.51%，群众满意度达100%。基层卫生机构资源使用率明显提升，营收水平大幅提高。

4、六个维度，分析各型医联体差异

紧密型医联体主要建立在所有权和资产整合的基础上，实行人、财、物的统一管理，组织内各级医疗机构之间形成了真正的利益共同体和责共同体，典型代表：安徽省天长市医疗共同体。一般来讲，医共体都是紧密型医联体。

混合型医联体是一种先相对松散后逐渐过渡到紧密联合的一种模式，即在资产等单方面进行整合，再逐渐过渡到紧密联合体。典型代表：江苏省启东市的医疗管理集团。一般来讲，城市医联体大多都是这样的模式。

松散型医联体建立在契约关系的基础之上，未打破原有的所有制关系和资产属性，在人、财、物等方面独立管理，由大医院向下级医院提供技术和专家支持，实现联盟内的信息互认、转诊等。

典型代表：山东省青州市的医联体。一般来讲，专科联盟与远程医疗协作网都属于松散型医联体。

在各种医联体的具体差异方面，我们可以通过管理模式、职责分工、人事管理、技术支持、资源共享、医保支付六个维度的拆解对各个医联体的特性进行发掘。

管理模式：从松散型、混合型到紧密型，管理模式逐渐趋向一体化。山东青州医联体（松散型）内各机构保持原隶属关系和法人地位不变，独立核算；江苏启东医疗管理集团（混合型）各成员单位在统一管理框架下进行独立运行、独立核算，集团内部实行“五统一”的一体化管理：规划、人事、财务、资源调配、绩效考核的统一；安徽天长医疗共同体（紧密型）内的人、财、物统一管理调配，让医联体内各医疗机构成为发展共同体、责任共同体、利益共同体、服务共同体。

职责分工：三类医联体均按照统一的标准开展基层首诊、双向转诊的诊疗服务模式，且均规定龙头医院对医联体内基层医疗卫生机构进行对口帮扶，提供必要的技术支援。

其中，紧密型医联体更加注重提供医疗服务的连续性，以安徽天长医疗共同体为例，龙头医院在帮助基层医院提升的同时，也依赖基层医院帮其完成患者治疗的后续部分，即患者出院后，基层医疗卫生机构负责督促患者按时用药、合理饮食，避免复发和二次入院，要真正负责“接住”龙头医院下转的病人。

人事管理：紧密型和混合型医联体实行统一管理调配，根据各机构的需求，在原有人事编制基本不变的情况下，进行适当的人事调动。而松散型医联体中各机构的人事管理制度各成体系，独立管理。

其中，紧密型和松散型医联体依靠多点执业来促进优质人才资源下沉。医疗管理集团（混合型）积极发挥企业管理的优势，实行人事扎口管理和柔性流动。

技术支持：医联体主要是通过机构对机构、科室对科室以及专人对专人等形式开展各类技术支持活动。如江苏启东医疗管理集团（混合型）明确规定龙头医院对下级医院、龙头医院一级科室对一级医院、一级医院对村卫生室建立长期稳定的结对帮扶、对口支援、技术共享、同质管理工作机制。

三类医联体均规定龙头医院定期派骨干医生或者各类特色团队（如：健康管理团队、公共卫生服务专家指导组、“3+2”全科医师服务团队等）下基层，开展教学查房、坐诊、会诊、义诊等活动，鼓励有资质的医师到基层开展多点执业。

其中，安徽天长医共体（紧密型）还规定龙头医院有资质的医务人员与基层医务人员建立师带徒关系，更加有针对性地进行帮扶。

资源共享：这三类医联体均以内部技术资源共享互助以及检查结果互认为切入点，着重建设各类资源共享平台。如安徽天长（紧密型）在医联体内部建立共享的检验、影像、病理等中心，统一管理大型设备，医联体内各机构共同使用。

江苏启东（混合型）医疗管理集团则更多地融入企业管理的特色，特别注重会计核算中心的建立；山东青州医联体（松散型）更为注重远程会诊的开展，并实行门急诊病历“一本通”，化验检查结果“一单通”。

医保支付：医保支付方式作为一种强有力的经济杠杆，在促进医联体内部各成员利益趋同化以及患者有序就医方面发挥着积极作用。

针对需方，三者均采用调整起付线与共付比例，通过实行差别化支付政策来促进患者有序流动。

针对供方，安徽天长医疗共同体（紧密型）成立了天长市医保基金管理中心，把3个医保制度归到一个中心管理，按参保人头总额预算支付，医保结余资金按6∶3∶1的比例在龙头医院、乡镇卫生院和村卫生室之间分配，使得医共体内部各级机构形成真正的利益共同体，通过这种支付方式改革，直接将病人的治疗费用转变为医院的运行成本，能够有效抑制过度医疗的发生。

5、管理问题成医联体落地最大阻碍，目前基层医疗服务能力并不是影响医联体落地的主因

基层医疗在接入医联体之后，双方采取互相帮扶的模式，在诊疗技术、医学设备、学科建设、人才培养方面建立合作发展的机制，落实大病进医院，首诊在基层的业务逻辑。

我们认为，双向转诊是医联体建设落地公立基层医疗机构的重要特征，因此基于“双向转诊”的医生、患者的调研结果，可以很大程度上体现医联体的业务逻辑到底有没有在基层落地。

据《中国卫生质量》杂志最近公布的调研报告显示，目前医联体政策已经开始影响公立基层医疗机构，因为大多数医疗机构已经建立了双向转诊的具体程序。

在问及是否了解双向转诊的问题中，82%的医生表示了解该政策，而仅有24%患者表示了解该政策。

在“机构是够建立具体程序”的问题中，65%的医生表示已经建立了相关程序，选择“不了解”的医生仅占26%，而患者的选择结果则完全相反。这两个问题，医生与患者给出了完全倒置调研结果。

一方面，这意味着双向转诊的路径搭建已经在大多数基层医疗机构展开；另一方面，对于患者而言，很多患者不了解这个情况甚至不清楚什么是双向转诊，这意味着医联体对基层医疗机构、对医疗入口转变的影响才刚刚开始，患者的主观能动性因为认知不足的原因，还无法被完全发掘。

然而，从调研问卷中，我们依旧可以看到，尽管患者对于分级诊疗的认知不足，五分之二的患者依旧愿意在基层首诊。毫无疑问，基层医疗机构存在些许问题，但对患者而言，依旧承担了相当重要的角色。

在患者看来，“居民知晓度低”是目前影响医联体落地基层医疗的最大原因，转诊流程优化与诊疗习惯养成也是促使医联体在基层跑通的重要举措。选择人数最少的是“医疗技术水平”选项，依旧有59%的患者选择，这意味着在患者教育、转诊流程得到优化之后，基层医疗的医疗水平才会成为患者考虑基层医疗首诊的主要原因。

在医生看来，医联体内部的管理问题是影响其落地基层的关键，例如69%的医生选择了“利益分配机制不完善的选项”，选择“激励机制不健全”的医生也有52%。

除此之外，基础设施也是影响医联体落地基层医疗的关键，例如信息平台及转诊相关的配套设施。

以上内容为《重构医疗生产关系，带来商业新机会——医联体商业价值报告》节选，如需获取完整报告，请关注动脉网公众号。