【寻找下一个金矿9】都想让医保出钱，但减少花钱的事也许才挣钱

这算是我们关于To B领域的又一个讨论：医疗控费。不对，应该是在医疗控费的大背景下，有哪些机会。虽然医疗控费这个问题很早就被提出来，并且不少上市公司因此被“看多”，但他们做得仍然远远不够，这个市场依旧大得吓人。就算行业领先企业已经布局了五六十个城市，但仍有九成以上的市场处于空白。

近期一项来自清华医疗服务研治理研究中心的预测显示，如果不加以控制，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿增长到2040年的273万亿。做出类似预测的还有来自复旦大学的研究机构，如果现有的政策环境不变，预计到2020年，我国医疗费用将依然保持12.08～18.16%的年均增速，其增速将明显高于社会经济发展速度。

所以，控费这件事其实跟什么模式、PBM这些概念没太大关系，核心问题在于医疗费用的不合理快速增长，造成的社会负担，尤其是医保基金的压力过大。因为医保支出在医院业务收入当中所占的比例早已经超过一半。但产生控费问题的原因非常复杂，可以说是整个医疗体系不合理运转的结果。所以，它的解决方案注定将是一个系统性的策略。

由政府主导的医改一直在着力解决医疗费用问题，包括推动医药分开、支付方式改革、分级诊疗等。在今年4月初的国务院常务会议上，李克强总理就明确将药价作为突破口，而且要加快推进。所以，我们看到了医药领域眼下最大的一件改革举措就是推行两票制。

（资料来自网络）

这是一个方面，另外我们看到的更强大的趋势来自于技术进步和人们对医疗未来发展趋势的更清晰认知。在这个趋势中，产生了大量创业者帮助改造传统医疗，给人们带来质量更好、消费更低的医疗服务。这次的讨论，我们聚焦在医疗保险领域，来看一下这个领域就与有哪些需要解决的痛点。

医疗保险的痛点

由于是作为医疗服务的支付方，医疗保险的话题往往受到特别多的关注，比如讨论最热烈的无疑是互联网医疗+保险的话题。从大的角度来看，医疗保险分成政府举办的社会医疗保险和保险公司的商业医疗保险。两类不同属性的医疗保险，又各自有不同的需求。

社保——

社保是当前医疗体系的最大支付方，面临的最大问题是基金压力过大。来自社保领域的政府官员甚至在多个公开场合指出，医保基金的可能穿低风险问题。而社会医保层面问题的解决，大致包括两个层面：

①支付方式改革-就是逐渐改变原有的按项目付费制度，推行比如总额预付制、按病种分组付费（DRGs）等新型的付费方式。但此前这些新型付费方式会产生副作用，比如推诿病人的问题。这表明支付方式难以单独解决医疗费用的问题，同时也显示出，新型付费方式需要更精准的手段来管控医疗行为。

②医保精细化管理-社会医保主要是由政府来筹集资金、运营管理和支出，但管办不分带来的是医保在管理上的欠缺，出现了一些问题，比如重复建设带来的资源浪费，管理粗放产生的骗保行为等。而政府显然希望医保的管控能力更强，比如2013年人社部曾发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》 ，希望实现医保支付的实时监控。

③医保的结算方式-这包括两个问题，一个是跨区域结算的问题，这是医改一直希望解决的，提高医保基金的统筹层面；再一个问题是移动支付的问题，我们看到近期腾讯、阿里、平安分别与深圳社保达成合作，开启移动支付，但实施的范围仍然非常有限。尽管结算问题并不直接与医疗费用相关，但在另一个层面，它推高了患者的就医成本。

商保——

由于所占的市场份额还非常小，商保与社保存在的需求几乎完全不同。而且，由于商保是按照市场化的方式运作，其需求也更多的表现出服务链的形式，包括诊前、诊中、诊后三个环节的需求。

①诊后-诊后的审核是目前保险机构比较常见的，通过对数据、票据的审核找到其中的违规行为，并采取相应措施。但诊后的审核作用最小，因为医疗行为已经发生了，而且在无法与医疗机构博弈的情况下，保险机构基本只能被动接受。

②诊中-患者在医院就诊的结果过程中，实时发现违规行为，这需要医院和保险的数据能够实时交互。这个技术上不难，只是前段铺设的成本比较大，因为几乎每家医院的信息系统都不一样，需要付出巨大的成本。

③诊前-诊前的管控是难度最高的，它不仅要求保险必须和医疗机构的系统打通，而且能够直接对医生的诊疗行为进行规范，包括事前提出诊疗标准，并能够即时发现不合理的诊疗行为。就目前来讲，社保和商保都没有能够做到这一点。

目前集中在医保审核

不过，社保和商保基本需求的差异并不是特别大，在事前、事中、事后都存在需求。只不过在目前的市场格局下，二者的需求有各自的侧重点。

比照美国的经验，医疗保险市场能够产生超级独角兽。比如在世界500强企业中排名39位的美国联合健康集团，服务全球超过8500万人，管理超过1600亿美元的医药费用，每年仅从药品管理中获得的收入就超过200亿美元。这一直是很多人的目标，不过，在我国实现还是需要一定的时间。医疗保险的市场虽然大，但目前的创业主要集中在审核方面。

这些公司大都这样描述自身的业务：应用于医保监管行业，为医保管理机构提供医保费用智能化报销审核及精益化辅助决策；或是致力于医保智能监控审核与数据挖掘技术开发；或是利用大数据手段，通过海量数据的整理、分析以及跨域关联等手段，解决医疗保险合规性、合理性审核等。

总结起来，这类公司的主要特点包括：业务集中在医保审核方面，是在医疗行为发生后的干预；基本的路径是通过大数据的方式，用机器辅助人工审核；主要服务对象是各地方的社保管理部门。目前可以看到的创业公司包括快马医疗、音特立杰、数联易康、成都小雨、华数康，以及上市公司海虹、卫宁等。

（以小雨模式为例）

从目前医保的创业看，主要是面向B端机构的服务提供服务。To B的服务虽然能够在初期产生一些现金收入，但一般会面临扩张速度比较慢，且政策、行政壁垒比较高的问题。不过也有一些创业公司尝试通C端的角度切入，比如医保通。按照医保通的思路，通过整合医保药品、服务、检查、耗材等价格信息，为门诊患者提供医保查询，为住院患者提供医保规划。

（医保通对自身功能的描述）

无论是为医保管理机构服务，还是为患者提供服务，从目前医保领域的创业公司看提供的基本都是工具。从这些工具本身的作用来看，在它们所宣称的减少医保欺诈、提高审核效率等方面应该可以发挥作用。无论是对于社保还是商保，审核这个环节也都是痛点。但问题在于，审核本身更多是属于一种事后补救措施，能起作用，但作用比较有限。

（国内医保欺诈的主要类型）

医疗保险资金的主要支出方向肯定是医疗服务，所以比杜绝骗保更有效控制医疗费用过快上涨的方式肯定是干预医疗行为。这在当前几乎是不可能的，但这个“不可能”也许不会太长了。从两票制的严厉推行，到国家药品价格谈判平均50%的降价幅度可以看到，医改决策部门对于不合理医疗体制的忍耐正在接近极限。改革正在越来越多的从举措落到实处。

关于医疗控费的趋势

整个医疗体系的发生，从患者就诊、检查、开药、支付等，前面我们提高医疗保险主要苟且于支付这个环节。但实际上这是不合理的，作为买单者应该有权利要求服务提供者提供符合买单者标准甚至更好的服务。只是这个标准，现在粗犷到几乎不起作用。

关于未来的发展趋势，人们现在谈论最多的是管理式医疗，或者是HMO，或者是ACO。但无论这些模式能否成功，当中都传达出来的信息是，医疗服务功能去中心化趋势。医疗服务的功能从医院逐渐分散到诊所、检查、影像、康复等各类机构，以及由智能硬件、移动医疗提供的数据监测。

如果这个趋势是确定的，那么医疗保险的支付形态也必将发生变化。①保险的支付对象将不限于医院，而是面向所有在医疗中发挥作用的机会，这对医保的监控审核能力将提出更高的要求；②移动支付是必然趋势，互联网医疗虽然不能取代医疗服务，但移动端会越来越多的成为个人健康数据的储存中心，这意味着大量医疗服务都会以此为中枢。

再如果前面这两个变化都将发生，保险公司对于中间审核服务的需求将会非常大，因为每一个环节的服务都需要在质量上把控。仅现在的医疗模式而言，有人推算美国的PBM市场规模大约有3000亿美金。而我国在医保审核、减少浪费这方面的市场规模，就现在而言就已经具备300亿人民币规模的市场。

不过前景虽然看好，这个领域目前的创业公司不多也是有原因的。首先占大头的社保是个相对封闭的体系，统筹层次低、条块分割严重、行政壁垒高，而商保虽然积极却规模太小；第二，对资源要求高，既需要医保资源，又需要医院资源，这不是一般的创业者能够做得到的；第三，无论是数据审核还是干预医疗行为，都需要医疗数据，这一点目前非常有限。

话又说回来，没难度的领域不也早就血雨腥风了么……

欢迎一起聊 “金矿系列”（liuyong@36kr.com）：

【寻找下一个金矿】移动医疗兴起 “制服诱惑”

【寻找下一个金矿②】移动医疗 “2B or not 2B”？

【寻找下一个金矿③】医院的 “后门”

【寻找下一个金矿④】医疗大数据的苟且与远方

【寻找下一个金矿<番外>】移动到连通改朝换代，医联想为医生搞掂一切

【寻找下一个金矿⑤】VR 技术会不会加速传统医疗的全面革新？

【寻找下一个金矿⑥】医疗 IP 的美丽与哀愁

【寻找下一个金矿 7】互联网医疗 “出海” 进化论

【寻找下一个金矿8】医疗SaaS：发生在云端的“二次医疗革命”