幸福的痛苦：新药越来越多，可谁会来买单？

编者按：本文来自微信公众号“健康点healthpoint”（ID:caixin-life），作者 汤晨。36氪经授权转载。

8月23日，国家药品监督管理局正式批准卵巢癌靶向药物奥拉帕利在中国上市，用于治疗铂敏感复发性卵巢癌维持治疗，这款药成为在我国国内上市的首款PARP抑制剂，成为国内卵巢癌近30年来的首个靶向治疗新药。

中国药监部门延续了近年来言出必行的作风。自8月8日，CDE遴选公布加速审批48个境外已上市且临床急需新药名单后，已经有默沙东的PD-1单抗Keytruda（中文商品名：可瑞达），安进生物的依洛尤单抗注射液（Evolovumab）；索诺菲的特立氟胺片（Teriflunomide），辉瑞公司的全球首个细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）4/6抑制剂帕博西尼（Palbociclib）等多款名单上的新药获批上市，加上此次获批上市的奥拉帕利，中国患者的新药可及性进一步提高。

但另外一个问题旋踵而至：这48款药几乎个个价格不菲，中国的患者未来又将面临熟悉的、痛苦而又幸福的选择：怎么为这些触手就可及的新药买单。

“经济能力而非诊疗水平是中国肿瘤治疗的最大问题”

从事内科学血液学专业的临床和研究工作超过40年、瑞金医院的终身教授沈志祥直言：“当前来看，经济能力而非诊疗能力是中国肿瘤治疗的最大问题。”

8月8日，CDE官网发布了《关于征求境外已上市临床急需新药名单意见的通知》，遴选出了48个境外已上市临床急需新药名单。纳入这份境外已上市临床急需新药名单的药品，尚未进行申报的或正在我国开展临床试验的，经申请人研究认为不存在人种差异的，均可提交或补交境外取得的全部研究资料和不存在人种差异的支持性材料，直接提出上市申请，国家药品监督管理局将按照优先审评审批程序，加快审评审批。

根据米内网的统计，这48款新药中有7个产品2017年全球销售额突破10亿美元。一般而言一款新药成为爆款有两个原因：1.临床上的强烈需求；2.昂贵的定价。这48款新药中有不少是两个原因都占据了。

比如根据资料显示，奥拉帕利片剂在美国的零售价平均在1.4万美元（120片,100mg/片）左右，每片约合120美元。目前，Keytruda100mg规格的在美国的售价为5955.20美元，折合人民币约40382人民币。虽然已经获批上市但尚未公布价格，但2016年9月22日，首批Keytruda曾通过海南省出入境检验检疫局用药环境验收，在海南省肿瘤医院成美国际医学中心使用。当时据海南省肿瘤医院透露：50mg规格的Keytruda初步定价超过2万元一支。

沈志祥告诉健康点，中国现在的肿瘤诊治水平跟世界相比，应该讲相差并不是很大。尤其是最近5-10年，由于信息工具的进化，连二线城市的医生跟一线城市大医院的医生差距也都越来越小了。“新的治疗方案给患者不断带来好处。现在国内的诊断指南也在不断地更新，这反映了国内的水平实际上跟国外没有什么差异。”

“但是国外的药怎么进入到中国市场，中国市场的老百姓怎么买得起药，这是最大的问题。”沈志祥补充道。

沈志祥举了自己手中几个患者的例子，用上了最新靶向药的几名患者都获得了生存期明显的延续。他认为，“经济问题是当前中国肿瘤病人最大的问题。”

虽然随着医保谈判的深入，多款肿瘤药物逐渐纳入医保，但是由于自费比例不低，依然有相当比例的患者无法负担。沈志祥说，“譬如说，美罗华这样的药物纳入医保，但我估计事实上还有超过20%华东地区的农村居民用不起，更不用说西北地区了。尤其是最新研发上市的药物，纳入医保需要一定的时间，那么在此之前，这笔费用仍然需要病人自行支付。”

沈志祥表示：“无力自付医药费，很多病人便放弃了治疗，这是很令人痛心的。我们医生最关心病人能否接受治疗，所以，我们最大的希望便是各方面共同努力，使我们中国的老百姓，尤其是癌症病人，能够用得起新药、好药，使得他们的生命不断的延长。”

统计显示，当前中国患者的实际自付部分大概占整个医疗费用开支的35%，相比很多发达国家，依然过高。2017年，淋巴瘤之家联合清华大学管理学院向全国患者和家属发起了中国第一次淋巴瘤患者真实生存状态调查，结果显示，使用靶向/免疫治疗药物的家庭负担很重，40%患者的自费金额超过家庭年收入3倍。

图片来源：《中国淋巴瘤患者生存调查报告》

支付能力的孱弱也催生了诸多问题。近年来一个观点越来越流行：频发的医患矛盾的核心问题实际也是经济问题。尤其是不断强化医疗服务市场化趋势，而医疗服务过程的高技术化和物化趋势也深刻地影响了医患关系的互动过程。

即使有医保托底买单，从谈判成功到落地、进入医院直至到达患者手中依然有遥远的距离。一位前跨国药企渠道及医院准入部高级总监告诉健康点：“去年，我在企业参加了36个产品的医保落地谈判，但是到目前为止，其实真正能够落地的这36个产品的，大概就只有一半的省份。还有很多的老百姓还是用不上，所以从我们来说光是靠基本医疗保险是无法支持老百姓的可支付性的。”

医保心有余而力不足 商业保险真能顶上来吗？

“一部电影，让我们的新用户增长翻了一番。”腾讯微保执行董事兼CEO刘家明近日在一场分享活动上披露了《我不是药神》上映后微保运营数据的明显变化。

刘家明有理由感谢文牧野、徐峥等一批电影主创：自《我不是药神》电影上映以来，微保新用户增长100%，医疗险、重疾险热卖。微医保医疗险老用户复购率增加57%，因为很多都是给家人投保，这将微保用户平均家庭保单数提升到了2.2张。此外，微保平台上超过30%的微医保重疾险老用户补充购买了医疗险。以往医疗险用户都更关注赔付额高低，而现在更多用户开始关注是否能报销进口药、自费药、靶向药等社保外医疗费用。

一部电影就能明显推动商业保险的业务 图片来源：腾讯微保

平安健康险董事长杨铮在接受健康点采访时透露：“伴随着网民的年轻化趋势，我们的客群也越来越年轻。我在App看到一个数据，这些人群中有将近20%在是在半夜十二点到凌晨三点间进行投保的，这你原来都不可想象呀。”

不过一部电影更多起到的还是增加危机感的作用，这部分观影后购保人群中，有多少是恐慌性购买，有多少是基于家庭疾病保障规划谋定而后动难以区分。普通用户天生是短视的，加上中国商业保险发展的滞后，大部分人的保险意识和理念与疾病健康教育一样，同样需要长期耐心的科普。

刘家明告诉健康点：“80%的人现在不会买健康险，不会买的原因是因为他觉得太复杂，看不懂。”

刘家明不认同健康险是刚需的说法：“虽然我们说健康险是刚需，但是说真的，健康险顶多算是另类的刚需。平时普通人是不会想起购买健康险的，但是经常想买的时候已经迟了，可能是已经生病而无法购买了。”

所以刘家明认为，推广普及健康险，第一个任务就是“怎么把保险做得更简单，甚至好玩。”“把我们的服务放在场景，变成是大家都觉得很方便的东西，我们在场景上有很多的探索。”

微保“背靠大树好乘凉”，有了“腾讯爸爸”，可以顺利将自己的小程序嵌入到微信九宫格中，通过海量入口探索“场景上的玩法”。不过，线上途径虽然容易获得年轻客群，被健康险公司寄予厚望，却依然不是主流。

近日中国保险行业协会正式发布了2018年上半年互联网人身险、财产险市场经营数据。健康点翻阅这一数据后发现，互联网健康险只是线上人身险的第四大险种，仅占保费收入的3.2%，虽然较去年同期有上升，但远远落后人寿保险、年金险和意外险产品。

健康险天然涉及到大量专业严谨的医学描述，“好玩”依然无法解决“弄懂”的问题。北美精算师、平安健康险产品精算大数据部副总经理夏如雪则认为，商业健康险需要回答更严肃、用户更为关系关心的问题：“它的保障够吗？买的条件是不是特别苛刻？普通的人是不是能够买？买得起吗？如果我投保、保单生效之后，不幸得了癌症，下一年我还能继续买吗？”

8月15日，平安健康险推出了一款专门针对癌症保障的医疗险，与以往不同的是，这份医疗险首次发布了一款商业保险新药保障目录，这份目录积累收集了2017年1月份到2018年7月份CFDA认证批准上市的所有的抗肿瘤新药。在靶向药、免疫治疗日益昂贵的背景下，这款产品还将每年的保额从20万元升级到了200万元。

平安健康险正式发布的商保肿瘤新药目录 图片来源：平安健康险

有意思的是，在这款癌症医疗险的上市会上，发言主角并不是保险公司的人，而是默沙东、信达、恒瑞、卫材等药企的市场准入高管，这些内外资创新药研发企业致力于给临床医患提供最新的对抗肿瘤的武器，只是同实战中的武器一样，新的固然好，但大都价格不菲。

以往，这些药企的市场准入最大目标是放在医保谈判上，但是现在他们也越来越中意跟商业保险公司达成合作。

默沙东中国肿瘤事业部市场总监丁伟认为，“如果我们有一个机制，能够把各家公司，每个病人的成本、发病率，包括每个公司产品定价的可及性的算法算好，我们其实可以共同跟商保谈一个好的方向。”

丁伟补充道：“我觉得在未来这将是我们的一个方向，否则病人的压力会很大。病人的压力越来越大，最终这个压力会转化到药企方，会减少药企研发的动力。”

健康险的未来在科技赋能

相比基本医保的强制扣费，商业健康险过往的一些不足也排斥了那些愿意购险且花时间了解保险知识的潜在用户。

比如，医保的投保条件，只需要符合当地的投保政策就可以投保，不会因为个人的健康状况或者患有先天性疾病就无法投保，而商业医疗险会排除有慢性病或者遗传性的病史的用户。此外，医保作为一种福利性的政策，是唯一一种保证续保的医疗险：不会因为个人的身体状况或者理赔状况，在第二年续保的时候有所影响。医保以国家为背书，辐射到几乎每一个公民，政策的稳定性强。而商业医疗险，大都是以保险公司的利润为前提的，对于保险公司的风控能力要求比较高，如果产品理赔率过高，公司的经营压力比较大，保险公司有可能随时对产品进行停售。

夏如雪表示：“作为一个保险精算师，从风险的角度来讲，我非常可以理解很多保险公司在缺乏数据、缺乏先进的管理能力、风险识别能力的情况之下，只能用最简单粗暴的方法把部分人挡在门外。”

众安科技副总经理吴以育近日接受健康点采访时也表达了类似观点：“以前商保公司更多是风险后置化管理。”所谓风险后置化，通俗理解就是“宽进严出”，在承保时相对容易，但是在核保理赔时会严格审核之前的保险条款，造成不少用户买了保险却无法获赔的情况。

吴以育认为，“保单风险的后置化会加重社会舆论误解，比如说投保容易、理赔难，导致保险在社会舆论的口碑或者说形象的下降。在这样的情况下，如果把风控、风险、客户管理前置化，后期的理赔会更加顺畅，受到的投诉会更少，这是我们希望把风险前置化的主要原因。”

平安健康险董事长杨铮认为，中国未来商业健康险的推广应该建立在科技驱动、移动驱动的基础上。杨峥以一个场景距离：比如你从医院出来，因为保险公司和医院的数据有直连，你这边一确认，理赔款就到你账上了。我们从前端的风险控制，包括后端的理赔，应该完全是建立在科技驱动、移动驱动基础上的。

过去保险公司的核心能力是营销，核心团队也是营销团队，但是杨铮认为未来这一趋势会改变。“平安健康险现在大概四分之一是科技人员，我们未来的目标是60%是科技人员。所以，从传统保险公司的角度来说，现在IT部门并不是后台，而是通过科技来驱动产品和服务的业务部门。”

但是科技赋能依然无法改变商业保险在中国医疗支出占比过小的现实。有统计称，虽然比例逐年提高，但是商业健康险在全国卫生费用总支出中大概只占3.6%。这也直接制约了保险公司在医院端的话语权和控费能力。

对此杨铮表示，“我们的商业健康保险作为支付方，在医院的收入来源中不断增加的时候，我们的话语权就会增多。现在只是刚刚开始。”

2017年的11月，保监会对《健康保险管理办法》的意见稿开始公开征求意见，这也意味着，已经实施12年的《健康保险管理办法》现行文件将会面临改动。牵一发而动全身，相信健康保险产品也会出现较大的变动。

杨铮透露，新的管理办法不日即将出台，对保证续保条款、医疗数据问题等一些过去争议性比较大的内容都会有一些更为明确的管理办法。