大家的救命钱是如何被骗保蚕食的

编者按：本文来自“财经杂志”（i-caijing），作者辛颖，36氪经授权发布；

突然收到广告可以免费体检？也许就是医保基金诈骗犯的陷阱，而他们的花样还不止这些。

11月14日，中央电视台曝光了辽宁省沈阳市两家医院日常雇人住院，骗取医保基金，医院、中间联络人、“病人”内外勾结，分摊钱款事件。渉事的两家定点医疗机构均为民营，其中济华医院为一级综合医院，沈阳友好肾病中医院是专科医院。

此次事件曝光之后，立刻引起两大主管部门重视。国家卫健委派出工作组督导，国家医疗保障局局长胡静林亲自带队赶赴现场，“医保基金是群众的救命钱，要严厉打击骗保行为”。

近年来，无论公立、民营，医院骗取医保基金的情况时有发生，屡禁不止。2016年12月，媒体披露北京大型三甲医院门口，“黄牛”公开叫卖新农合虚假就医票据，协助骗取医保基金，引发一场全国范围内打击骗保套保的执法运动。

《财经》杂志曾在2016年对基层卫生院骗保进行过深入报道，在整理搜集的400份左右医疗腐败案卷中，湖南、云南、贵州等地都有多起案件呈现套保骗保。

时隔两年，有组织的骗取医保基金再次进入公众视线，是否成为又一次全国整顿的开端？

对于骗保屡禁不止的原因，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，一方面是监督手段有限，地方医院有利可图、有空可钻；另一方面是经济惩处力度不够，威慑不强。

“医疗保险领域的道德风险不是中国特色，但是像央视报道的案例中，人数众多、有组织、明目张胆、医院医生与参保人合谋骗保就具有中国特色了。对这种明显违法行为是有法可依的，但司法制度没有跟上，民不告，官不究。” 中国人民大学公共管理学院教授李珍对《财经》记者说。

巧立名目合谋骗保

此次事件尚未公布骗保金额，但如数额巨大有可能会涉及诈骗罪等刑事罪名。邻省吉林才刚刚上演了同一幕，珲春市锡和医院院长、副院长、医院医保科科长以及4名医生全部卷入。

免费体检就是锡和医院骗保行为的幌子。根据法院查证，医保科科长段晓丹负责联系社区居民，以免费体检为由吸引大家到医院，在门诊办理虚假的住院手续，留下参保信息，当然也会提供体检服务。

随后，几位医生再制作虚假病例，以此向珲春市社保局申报结算，获取资金。在2015年12月—2016年8月期间，“团队合作”完成了269人的虚假病例，向社保局申报了75.8万元的医保基金。截至案发，实际领取到3.3万元。

今年8月17日，吉林省延边朝 鲜族自治州中级人民法院再审认定，珲春市锡和医院院长雷声等人因骗取医保基金认定诈骗罪。

不过，锡和医院完成这一过程并不完全依靠自身，院长雷声因向珲春市社会医疗保险管理局时任局长白云龙送款15万元（后被退回8万元），最终认定犯单位行贿罪。数罪并罚，决定执行有期徒刑三年，缓刑五年，罚金人民币二十万元。

在吉林、辽宁发生的两起合谋骗保案，已引起社保机构的关注。11月13日—15日，国家医疗保障局局长胡静林在辽宁、吉林两省调研督导打击欺诈骗保专项行动工作。调研督导组分别在沈阳、长春两市深入了解打击欺诈骗保工作进展，赴医保经办机构和定点医疗机构实地了解监管制度建设、机构设置，查看了医保监管系统和在线监控演示。

谁在挖洞

公众眼中本应人满为患，忙着收钱的医疗机构如何就让“骗保套保”演变成了行业潜规则？

“其实非一线城市、中小医院的骗保、套保相对多一些。”朱铭来向《财经》记者介绍。

在收集的400份医疗腐败案卷中，《财经》记者发现，大医院集中分布的北京、上海，宣判的医疗腐败案件数量极少；中西部安徽、贵州、云南、湖南、四川等地多发此类违法行为，且以乡镇卫生院和县级医院为主，涉及乡镇卫生院的案卷就已超过170件。

近年来，三甲医院的虹吸效应、农村人口外迁等因素在加剧基层医疗机构的窘境。《财经》记者在走访黑龙江、山西、江苏等地的县、乡医院时，均注意到部分医院床位大量空置的现象。

一些基层医院管理者看中“农合医疗保险造假的病历照样能报销，存在漏洞”，起了通过这种方式来提高医院的效益的想法。湖南湘潭县中医院白石分院的承包者可谓典型，从2010年到2014年案发，这家医院通过伪造病历，从294位参保人身上套取近80万元新农合基金和医疗救助基金。

“2011年5月我来白石分院工作，医院的效益也不是很好。但是我们几个承包人看到有些病人在我们医院住了一两天院，拿了药就回家了，医师在做病历的时候延长了他们的住院时间，这样能获得更多的农合医疗保险金，我们觉得农合医疗保险报销这一块有漏洞可以钻。” 湖南省湘潭县中医院的承包者之一陈亚旋在其证言中陈述。

白石医院套保利用的这294人中，相当一部分还是住在养老院的民政救助老人。享有医保特殊照顾的群体成为骗保医疗机构攻克的主要目标。

当时城镇居民医保和新农合还没有整合。新农合和民政部门对五保户、低保人群等弱势群体有特殊照顾。按照湖南当地政策，“五保户”免起补线，农合报销85%住院医药费，民政部门报销剩余的15%；“低保户”免起补线，农合报销75%住院医药费，剩余的可报部分由民政部门报销一半。

此次事发的沈阳市医保规定，退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度。每天都有两辆面包车拉着这些老人去办住院手续。

住院病历造假主要有三种方式：第一种是“挂床”，即通过参保人员信息，虚造住院手续，虚报住院医疗费用；第二，延长患者住院时间，或虚开药品、虚造检查类别，增加住院费用；第三，演员“患者”接受住院治疗，或者拿药，然后虚造住院手续，虚报费用。

套保甚至已成为业界的潜规则。大量公开曝光的案例显示，套保往往需要药品销售环节的配合。

基层医疗机构检测项目和设备都相对简单，在国家推进的分级诊疗制度规划中，也定位慢性病、常见病、多发病的首诊和转诊，因此销售药品就是其最主要的收入来源。

由于医保和采购环节对药品管理有规定，乡镇卫生院的基药销售量必须与药企出库记录、医院药品库存对应起来。很多情况下，卫生院骗保的钱，需要通过虚假购药套取出来；卫生院虚假购药，又需要套保来实现账面购销平衡。这样一轮轮循环下去，不断吞噬救命的医保基金。

直接的解决方案在于强化监管。“如果监督有效就能防患于未然。基金监督不力是最根本的原因，既没有专门的监督机制，也没有人手、没有机构，这又与医保经办机构参公管理有关。医保经办参公管理，人事编制和人员经费都是受到严格控制的。”李珍说。

朱铭来建议，医疗机构是监督重点，可以配合大数据、信息化系统等强化检查，立法配合加大处罚，同时也要加强宣传，让普通百姓认识到骗保损害公众利益的严重性，不是“人人都该拿点”。

真的医好这类“病”，要让基层医疗机构“活”起来，然而，并非一日之功。