心理健康类 App 的幻觉：提供不可能的服务（一）

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编者按：心理健康类App宣称无需和人接触来达到治疗目的。但是许多研究表明治疗过程中的效果依赖于患者和治疗师的良好治疗关系。心理上的痛苦，包括抑郁和焦虑大多数来自对有问题的人际关系和创伤过往的反应，也往往需要通过人际关系来治愈。人们开始思考，如何以较低的成本来根据个人的需求，无论何时何地，连续不间断地提供心理干预。人们对心理咨询的大量需求，催生了一些市场化的公司，这些公司承诺提供他们不可能提供的服务。原文标题：The Therapy-App Fantasy，作者Molly Fischer。

希拉里·施芙回忆说，2020年的夏天很艰难。当时全国各地都在承受着新冠疫情的侵袭，爆发了针对种族不公的抗议活动，而她姐姐的乳腺癌已经到了晚期。施芙把妹妹搬到她的家里照顾；晚上，她会看新闻，不知道自己要怎么坚持下去。后来姐姐去世了，几周后，施芙的哥哥也意外去世了。

“当我哥哥去世的时候。”她说，“那时候我就崩溃了。” 她焦虑症发作，她一直在哭。她想找一个心理咨询师谈谈，所以她开始打电话，但几个星期内都预约不到人。她很沮丧，不知道下一步该怎么做。“我坐在我的柜台前，一个迈克尔·菲尔普斯出演的广告出现了。”她记得，这是一个心理咨询App Talkspace的广告。“我当时想，我不知道，也许我应该试试。”

Talkspace 是日益增长的服务领域的一部分，这些服务承诺通过智能手机进行心理健康咨询。而与许多科技创业公司着手解决的问题不同，这个问题实际上是存在的。许多人很难找到一个心理咨询师。也许你有保险，所以你查了一份网络内服务提供者的名单，开始打电话，希望能联系到有空位的人。也许你要求朋友推荐，并希望他们认识的人接受你的保险或有你能负担得起的自费率。也许你不知道谁认识心理咨询师，而自己找一个心理咨询师的前景似乎点风险或很羞耻。也许你不认识心理咨询师，因为周围没有，美国大约33%的县没有持证心理咨询师。

地域分布只是精神卫生专业未能与需要护理的人相匹配的方式之一。我们还需要更多会说西班牙语的心理咨询师，更多有色人种的心理咨询师，更多具有LGBTQ专业知识的心理咨询师。即使在纽约市这样一个心理咨询师丰富的环境中，无形的因素也会介入。你如何找到一个你觉得舒服的人，对他说一些你可能觉得根本不舒服的话？寻求治疗的人即使在最好的时代也会面临所有这些挑战，而现在并不是最好的时代。根据CDC去年夏天发布的一份报告，6月下旬，40%的美国成年人正在处理心理健康或药物滥用问题，年轻的成年人，有色人种，必要的工人和无偿照顾者受到不成比例的重创。

长期以来，心理咨询师一直面临着如何在不降低质量的情况下，向更多的人提供治疗的问题。1918年，在第一次世界大战的灾难中，西格蒙德·弗洛伊德发表了一次演讲，他在演讲中提议利用免费诊所进行大规模的精神健康保健，尽管他承认这样做可能需要他的精神分析师同行们对他们惯用的方法进行 “合金化的提纯”。加州大学伯克利分校教授汉娜·泽文（Hannah Zeavin）说：“自从精神保健职业化以来，我们真的陷入了获得精神保健的危机。”她即将出版的《远程治疗》（The Distance Cure）一书追溯了远程治疗的历史，从弗洛伊德的信件到心理咨询热线，再到今天的手机App。

在疫情的的加速下，泽文的主题已经从一个学术上的好奇心变成了一个增长迅速的领域。“数字行为健康”领域的企业去年拿到了18亿美元的风险投资资金，而2019年则为6.09亿美元。今年1月，Talkspace宣布计划在今年以14亿美元的SPAC交易上市。在为投资者做的演讲中，设法同时严谨和乐观地概述了其服务的 “巨大”市场。根据Talkspace的数据，超过7000万美国人患有精神疾病，自2001年以来，美国每年的自杀率增加了30%。Talkspace表示，其60%的用户是第一次接受治疗。

同时，希拉里·施芙不仅是过去一年中众多面对心理健康问题的美国人之一，她还是内华达州里诺市的市长。她知道在里诺还有很多人正在遭受焦虑、抑郁或悲伤的折磨。“哦，我的老天，如果有一件事我可以作为礼物送给我所在城市的人们，那就是免费的心理咨询。”施芙记得她在想。“我该怎么做呢？” 全市范围内的心理咨询原来是新冠疫情带来的政治构想之一，触手可及。在12月初的一次Zoom会议上，施芙在市议会面前提出了她的理由，议员们一致投票批准了一份130万美元的CARES法案资金合同。2021年，所有13岁以上的里诺居民都可以免费使用Talkspace。

“我们认为里诺市真的已经走在了前沿。”Talkspace总裁马克·希尔施霍恩（Mark Hirschhorn）说。企业术语的武侠精神与护理工作是不匹配的。Talkspace也预见到了行为上更持久的转变，这对其业务来说是个好兆头。“悲痛没有疫苗。”希尔施霍恩说。

心理咨询存在于安慰剂效应与自助疗法和忏悔室的结合处。我是作为一个在心理咨询中进进出出已经接近30年的人说这话的。如果没有心理咨询，我会怎么样？我不知道。它有帮助吗？我希望如此。

在我很小的时候，我知道的解决现在所说的焦虑的主要办法，是保留我在一天中所经历的所有痛苦的想法，并在睡觉前把它们告诉我母亲。我害怕这样做，但似乎很有效。所以可能我适合有人可以倾诉。从那时起，我所见过的心理咨询师的主要工作，就是注意到我没有注意到的东西。他们告诉我，如果我说的事情是值得警惕的，或者与我以前说过的其他事情相似，或者在其他方面有启示性。我获得的最有效的工具是Lexapro（抑郁症药物），经过十多年的时间，我选择在2020年3月初停止服用药物。几周后，在危机中，不知道我的丈夫是否即将失去生计，我决定我也不再需要心理咨询了。

我记得我当时的思考过程：我的保险变了，然后世界因为疫情陷入封闭。代替面对面治疗的远程方法在某种程度上感觉很脆弱。当我和心理咨询师通电话时，我发现自己正处于高效的对话中；在特定时间去特定地点的仪式似乎是让我摆脱这种“闲聊”的原因。或者说，我是这么想的。在几个月内，我发现陷入绝望也可以帮助我做到这一点。这是我和许多其他人的发现。在新冠疫情之前，远程治疗：通过视频或电话与心理咨询师交谈，往往被视为聊胜于无，是有限情况下的解决方案。但后来所有的治疗都变成了远程治疗，而且，当我在去年夏天开始视频治疗时发现，这确实聊胜于无。（事实上，有一个好处是很明显的：我第一次不用担心迟到）。

与此同时，随着传统医疗界适应这种变化的现实，不断增长的医疗App领域有了一个按捺不住的机会。直接面向消费者的创业公司所觊觎的客户群体现在正在通过Zoom进行工作和生活，通过Amazon Prime网购买日常用品，为什么这个逻辑不能适用于心理治疗呢？商业的浪潮对于心理健康领域来说并不新鲜。事实上，“健康”和 “自我保健”等类别的模糊性可以让人联想到19世纪，那是一个心理咨询还没有以任何广泛的方式专业化的时代，当时美国人求助于一个蜂拥而至的市场，用汤药、肾病学和休息疗法治疗他们的顽疾。在20世纪，医学界巩固了在美国人精神健康中的权威。医师们尽最大的努力把那些资质较差的人赶出市场，而精神分析则成了专业知识的黄金标准。这种发展使心理咨询在大众的想象中拥有了持久的形态：一张沙发、你的父母、你的梦想、一支雪茄。

到本世纪末，出现了对立的学派，其中最引人注目的是认知行为疗法（CBT）。精神分析试图探究过去的，而认知行为疗法则专注于当前的症状和量化的结果。目标不是要了解你为什么会有这样的感觉和想法，而是要阻止这些想法和感觉扰乱你的生活。认知行为疗法产生的不是叙述，而是数据，患者在抑郁症和焦虑症等症状清单上打勾。数据有助于临床试验和科学性；数据（以及持续数周而非数年的治疗）吸引了保险公司。今天，在心理咨询师的办公室里，患者更有可能遇到认知行为疗法的原则，而不是弗洛伊德的原则。

英国作家、精神分析学家亚当·菲利普斯（Adam Phillips）在2006年对这一转变进行了反思，并持怀疑态度。他写道：“如果心理咨询师对科学视而不见，或者'反对'科学方法论，显然是很天真的。” “但是，试图把心理治疗说成是一门硬科学，只不过是想让它在市场上成为一个令人信服的竞争者。换句话说，这是一种错误的愿望的标志，希望使心理治疗既受人尊敬，又对它本应帮助人们处理的消费主义产生奴性。” “（他指出，心理治疗在历史上是在 ”传统社会开始崩溃，消费资本主义开始站稳脚跟“的时候出现的。）

对市场友好的心态，可能会让心理分析师担心，但却会让科技公司的创始人欣喜若狂。而以这种方式理解心理治疗：作为一个规定的干预和可衡量的结果的问题，使得想象技术替代方案成为可能。像CBT这样的方法 “对计算建模非常友好。”伯克利历史学家Zeavin解释说；它的从业者已经接受了手册和作业本。

如果你在App Store中搜索 “心理治疗”，出现的大部分内容都不提供真人咨询师的服务。严格意义上来说，其中一些根本不涉及心理健康：它相当于一支香薰蜡烛的数字，飘散在着色应用和放松游戏中。许多服务占据了介于专业护理和智能手机自我安慰之间的区域。例如，Reflectly自称是 “世界上第一本智能日志”，并承诺将利用积极心理学、心态和认知行为疗法的原理，帮助用户追踪自己的情绪并 “投资”自我护理。“和心理咨询师一样! 但是免费!”有评论这样写道。(Reflectly的月费为9.99美元。)Sayana是一个人工智能聊天机器人，她被人格化为粉彩插画形象，梳着深色的发髻，穿着剪裁的牛仔裤；她还会追踪用户的情绪，并提供小贴士(“观察你的思想是否在流动，就像河流一样”)，引导用户在 “你的世界 ”中旅行。“这就像你自己的小心理咨询师，我很喜欢！”一条五星评论这样写道。Youper（情绪追踪、聊天机器人、课程）卖的是 “自我指导疗法”；Bloom（情绪追踪、聊天机器人、课程）是 “世界上第一个数字心理咨询师”。

但聊天机器人和情绪评分一般不是人们想象的那样，比如说，当人们说他们的前任需要心理治疗时。这里的 “治疗”让人联想到一种修复人格、拯救灵魂的干预。不同的人想从心理治疗中得到不同的东西。他们想打破坏习惯，解决创伤，发泄对老板、男友、妈妈的不满。他们想感觉更好（总是说起来容易做起来难）。他们想找人倾诉，他们想要一些工具。当我恢复通过视频与我的长期心理咨询师会面时，我希望她能告诉我，问题的根源是我的大脑，还是疫情，我需要一个我信任的人来判断情况。也就是说，我不确定自己需要什么，但我希望得到更了解情况的人的帮助。而这种掌上的专家顾问，正是一类新兴高端心理治疗应用所宣称要提供的。

“2021年，心理健康终于成了一件很酷的事情。”BetterHelp的播客广告宣称，BetterHelp是承诺获得训练有素的心理咨询师的App之一，它向消费者宣传自己的力度最大。“但心理咨询不一定只是坐在那里谈论感受。心理咨询可以是你想要的任何东西。”

对于一个心理治疗应用，比起大多数医疗，更可以大声宣称：病人是顾客，而顾客永远是对的。但这假设患者知道自己想要什么，需要什么，并且得到这些将使他们感觉更好。这并不是大多数心理咨询师会认同的期望，也不是心理治疗应用能实现的期望。

译者：蒂克伟

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