点数成本法应对DIP分值支付方式变革

今年3月公布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出:“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”（“DIP”）；2020年10月，国家医疗保障局办公室发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称试点工作方案），《试点工作方案》中提出的目标是：“用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。”

DIP分值付费也称大数据DRGs，曾在淮安（2003年）、厦门（2016年）、广州（2018年）、上海（2019年）等地市已先后试点，取得了较好的成效。2020年11月，国家医疗保障局公布全国70余个城市开展“DIP”分值付费试点工作，由此，DIP分值付费试点工作正式在全国医疗机构全面拉开了序幕。

DIP分值付费改革，必将大幅影响医院的收入，从财务的角度看，医院运营从成本加成模式变革为目标成本模式，从而倒逼医院理清成本，并严控成本。我们认为：与DIP分值付费一脉相承的点数成本法，将成为医院应对本次变革的重要武器！

那么医院应该如何开展医疗服务项目及病种成本核算，应对DIP分值支付方式改革呢？本文以点数成本法为例，分析研究医院成本核算与DIP分值支付方式改革。

1. DIP分值支付方式

1.1 DIP的作用机制

通过海量病案数据对比，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正，集聚为DIP目录库，病种数一般在10,000项以上。从而实现精细化、个性化支付。

可以简单的说：DIP分值是根据区域内各家医院历年大数据的“费用”，进行分析计算的病种比值即分值，通过不同医院、不同病例进行系数校正后的这个分值与当年实际病例数据的权数，再对医保支付总额进行“分配”，最终形成支付给各个医院的实际费用。

1.2 DIP分值支付的基本方法：

DIP病种分值 = 基础分值 *医院等级系数*病例为重系数*病例分组类型

单位分值支付费用=医保当期支付(预付)总额/ DIP病种分值*病例数量的合计

DIP病种支付费用 = DIP病种分值*单位分值支付费用  

可以看出病种支付金额受到“预付总额”及”DIP病种分值合计”的影响。前者是正比关系，后者是反比关系。

2.点数成本法在上海市第一人民医院的实践

2.1 点数成本法基础算法

2.1 .1点数成本法基础

通过海量医院成本相关业务大数据收集、分析、提炼、对比，发现成本要素与医疗行为之间的内在规律与关联关系，按照重要性原则，以工作量，材料消耗，设备资源及电力耗费等为基础，进行数理统计与分析评估，形成项目及病种个成本要素的点数及分配关系。在考虑项目病种的技术难度、风险系数因素进行调节，集聚为“成本点数库”。按成本要素进行分项后，其成本点数库的数据量一般在31,000项以上。从而实现精细化、大数据化成本核算。

2.1.2点数成本法简要算法

点数是参与成本归集分摊的权重。点数的制定首先是通过医院科室或医疗组对每一个医疗服务成本资源的历史耗费进行追溯及评估，至下而上从多个成本要素来分项制定每一个项目的点数（点值），最后可以通过叠加形成病种成本点数。由此点数成本法是按照成本核算对象，将主要成本要素，采用医院大数据成本数据，包括要素构成法，历史成本法、数理统计法、专家评估法等方法，计算或确定其一个点数即点值，来参与成本归集与分摊的方法。即：

项目点数 = （基础时间点数*参与人数*职级系数）*技术难度系数*风险系数

由于成本对象点数是按成本要素的分项构成，这些成本要素涉及到医院HIS系统、HRP系统，lis、paks、病案系统、手麻系统等信息系统，因此点数成本法是医院大数据在成本大数据中的综合体现。

2.1.3点数成本法下的DIP病种成本核算包括以下几个步骤：

1).病种成本点数是通过各个项目点数核算后进行叠加而来。

2).单位项目点数（一级成本点数）分为执行科室成本点数，协作科室成本点数，是两者之和。

例：手术项目的执行科室、协作科室点数

3).一级成本点数又细化为成本要素点数，即分项成本点数。

例：

4).按照科室分项成本点数*对应的工作频次，计算分项成本点数总数（二级成本点数），对每个科室的发生的资源耗费，分别按照成本对象及分项成本要素，进行分项成本分摊。

5).计算科室项目单位成本，按病例病种进行项目成本叠加，及汇总药品费，收费材料费，形成病种总成本及单位成本。

2.2 点数成本法的实践

我们在国务院在有关基本医疗保险支付方式改革文件精神的指导下，于 2017下半年开始在上海市第一人民开展了以点数成本法为核心的医疗服务项目及病种成本核算，医院以业务耗费评估为起点、以信息化平台为支撑、以成本核算为手段、以成本管控为核心、借鉴RBRVS理论，以医院业务组织分工及业务管理为基础，按照医生、护理、技师、管理分开核算的原则，进行“分组”，根据基本工资、绩效奖励、专用材料、专用设备等多个成本要素或类型进行“分项”，对3500余个项目及上百余个病种进行分期、分步、分项的精细化成本核算，取得了很好的效果。发表学术论文数篇。

2.3 点数成本法的重要作用

2.3.1对内部成本管控的作用

通过点数成本法，可以核算掌握项目病种的实际成本，形成内部标准成本、预算成本，管控成本，正确引导医院成本管控和精细化管理。

1).帮助医院找出成本控制的关键点。通过核算，使医院对于每个医疗服务项目的实际消耗和成本构成情况有清晰的了解，从而发现医疗服务项目亏损的主要原因，从中找到成本控制的关键点。如耗材成本占比高的项目可通过控制耗材的采购成本、减少耗材的浪费来降低成本，折旧成本占比高的项目可通过提高设备的利用率来降低项目的单位成本。

2).精确指导医院优化医疗资源配置。通过于同一医疗服务项目跨院区、科室横向对比差异分析，针对差异较大的科室追溯其成本构成，从而达到监管并改善科室运营，寻求降低成本途径。

3).计算医疗服务项目的保本点。通过保本点的计算反映出医院业务量、成本间的互动关系，如果亏损项目有保本点，则可通过增加业务量来扭亏为盈；如项目无保本点则为政策性亏损，说明定价过低，医院无法通过加强管理、提高效率而扭亏为盈，需要得到政府的补偿。

4).为病种成本核算、DIP、DRGS成本核算打下坚实的基础。通过上百个病种核算，使医院清楚地了解重点病种的实际成本状况，从而采取措施降低成本，从经济角度辅助优化医院的临床路径以提高医院的医疗质量，也为今后医院开展DRGS、DIP成本核算打下坚实的基础。

2.3.2对外部结算的作用

1).按照点数成本法核算的点值，与医保认定的分值相结合，可以形成外部标准成本，形成分值外部标准费用（即医保费用成本化），与之对接，找出两者差异，更好有的放矢进行费用预测、费用支付及成本控制。

2).在按项目、病种多种支付方式相结合下，为医疗服务价格调整提供基础性数据。通过对完成核算的医疗服务项目成本和定价的进行了比较分析，为下一步医疗收费项目的合理定价提供参考依据。

3.点数成本法与DIP分值支付方式是一脉相承、戚戚相关

3.1 DIP本身就是点数法

国务院文件指出：“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。”，采取点数法“是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，去分摊其地区医保基金预算支出，按照各医疗机构实际点数付费”。

点数成本法也是将项目、病种、床日等各种医疗服务的资源耗费以一定点数体现，去分摊医院科室发生费用，按各项目病种床日的实际点数分摊成本。据医保专家说，分值一换算就变点数了。另一位专家也认为：“DIP本身就是点数法”。因此，点数成本法与与DIP分值支付方式是一脉相承的。

3.2 点数成本法与DIP分值法在医院内部应用的细化、延伸与扩展

3.2.1.点数法先医疗项目按点数进行核算，通过叠加形成病种点数与点值，使病种的成本费用构成更加精细化。

通过对病种分组所组成的每个医疗服务项目的点值进行核算，更加精细化地了解资源的耗费，及精细化核算其形成的成本费用。这是点值法将病种成本核算落地到项目成本核算，再从项目成本叠加（叠加法）到病种成本的精细化核算。使得每个病例的每个项目均有精细化的实际成本，病种成本随之而形成精细化核算。如果跳过项目成本核算，采用“成本费用率”笼统地核算病种或DRGs或DIP的病种成本，则难以精细化地找到成本控制难点及成本管理的痛点。

3.2.2 点数成本法，采用了更多资源要素来制定项目病种是成本点数

项目点数采用了更多反映其成本资源耗费的要素进行设置，比如，人数、时间耗费、技术难度、风险系数等等。体现了疾病的难易程度及风险大小。

以“肥厚型心肌病化学消融术“为例：

3.2.3.医保通过医院费用大数据形成病种分值；医院通过医院成本大数据形成病种点值，两者在核算方法上相互呼应，完全相同。

通过医院科室医疗服务的项目点数大数据，得到DIP病种组合所耗费的项目及其点数，形成DIP病种组合点数暨医院内部DIP病种的点值。使得病种组合点值更加符合价值转移规律。当医保通过更多医院的大数据成本点数，来制定DIP分值，将更能体现病种的劳动价值（医疗服务价值）及支付标准。

XXX病种通过点数成本法核算其点值为5966，其明细如下表：

3.2 点值受到技术难度、风险系数的影响而调节。相同的项目，风险大，难度高的病例，点数高权重大，分摊的成本就多；分值受到医院级别、病例轻重影响调节。医院级别高，病情严重的病种或病例，其分值高权重大，支付的“费用”（即医院收入）就多。

4. 点数成本法与DIP分值支付的成本费用分析

DIP分值支付是医保对医院医疗服务活动的应发生的费用评估，点数成本法是医院对科室医疗服务活动的应发生的成本评估，通过两者的不同分析，找出医院成本与医保支付的差距，才能更好地应对新支付方式给医院带来的影响，把握弘扬正影响，消除负影响。我们可以从以下几个方面来分析，提高医院的成本费用比率（投入产出比率）。

4.1 盈亏分析法（成本费用分析法）

通过DIP病种支付与医院实际成本进行比较，可以分析每个病种的效益，针对不同的盈亏比较分析，可以为医院的成本控制、成本战略提供有效的资料。

4.2 点数分值分析法

由于DIP分值在先 ，费用预支在后，年度结算更是滞后！有可能在预支费用中，医院病种收益是正向，到全年结算时候，收益变成了负向！这样医保支付的单位分值金额是一个不确定的数！能否“事先”预计医院的病种成本与DIP付费的“盈亏”差异呢？如何运用点数成本法来把握、控制医院病种成本收益的高低，进行医院内部成本控制乃至学科发展等战略布局呢？

我们提出了“CMI成本分析法”（”CC分析法”）这样的一个方法。是通过DIP支付为导向，根据DIP指数与点数成本指数之比，来“事先”预算医院病种成本控制点，引导医院对学科的发展、患者所患病种的分析，而进行的成本支出控制、或是否治疗的取舍。

当指数差异为负值时，属于有价值收益的病组；指数差异为正值，说明该病组存在负向价值收益，差异越大，医院成本耗费越高，应该进行严格的成本控制及学科管理。

4.3.点值分值平衡法

重视每一份病案，重视每一份病案质控是基层医疗机构应对DIP的最佳方式，病案工作永远是医院的重点，DRGs付费情况下是，DIP付费情况下更是如此。因为只有成千万上百万的合格的、符合客观事实的病案样本，才是决定DIP样本数据质量的关键，也决定了DIP分值的含金量。

分值是相对不变的数值，病例的轻重程度是调节支付分值的杠杆，病例越重，调节权重就高。比如a病例分值为3000，病例轻重程度权重为 0.7,1,1,3；当a病例病人甲患病轻重程度为0.69时，结算的支付分值为 3000*0.69 = 2070。当轻重程度在0.7~1之间的时候，该病例为3000。这个“1”就是医院成本支出与医保支付的临界平衡点，当医院发生的成本超过这个点，医院成本大于费用，而产生负效应，这是要加强控制改善的。

另外还有“结构分析法”、“ 高低点分析法”、“ 三线分析法”等分析方法，由于篇幅有限，不在此论述。

5.结束语

点数成本法在编制医院项目成本核算及病种成本核算中，具有分项、多维度评价其资源耗费与实际成本的关系，通过叠加法核算病种成本，能形成病种之间的比值关系。与DIP分值及其病种分值之间，具有一脉相承，相互呼应的比值关系。

运用“点数成本法”进行DIP病种成本核算与分析，能够挖掘医院成本大数据，为医院的管理者快速应对DIP分值支付方式变革，提供较佳的成本控制路径及成本控制的痛点与难点。

运用“点值分析法”进行DIP病种分析，能够“超前”找到医院病种成本与DIP支付的差距，快速发展“点指分析法”较有利的病种学科，控制、加强、提高非盈利病种医疗服务质量，促进医院进入符合DIP支付方式变革、促进医院学科发展、促进医院良性运营的成本管理轨道。

参考资料：

1. 王吉陆、季敏华、吴靖   八点健闻:《医保局新推的按病种分值付费试点将超DRG，不低于60城》  

2. 医有数  搜狐网：《再谈DIP：究竟是DRGs的“中式妥协”还是“中国特色”？》  

3.夏培勇,童杨.《基于作业的分项点数成本法在医技科室项目成本核算中的研究和运用》

4.夏培勇,童杨.《以RBRVS为基础的分项点数成本法在手术项目成本核算中的探索和实践》